2013肝移植評估實踐指南

周霞　張敏

●論著

2013肝移植評估實踐指南

周霞張敏

評估肝移植（liver transplantation，LT）的指南是由美國肝病研究協會（AASLD）2005年發表的。迄今，慢性肝病的治療已經取得了重大進展，特別是慢性病毒性肝炎的抗病毒治療。非酒精性脂肪肝作為病因，導致肝硬化和肝細胞癌而需要肝移植治療，越來越引起關注。

此外，LT的個別疾病的適應證如肝癌已經規范，慢性病毒性肝炎也有專門的指南。評估這個有各種中年特有合并癥的復雜群體，需要多學科方法，2013年更新的指南反映了這一需求，推薦建議已發展到協助他們心臟病的管理，由美國肝臟疾病研究協會和美國移植學會批準，代表兩個協會的共同意見。隨著LT長期生存者越來越多，他們的生活質量以及影響壽命的共存因素更受到關注。該指南的目的是為潛在的肝移植候選成人患者的移植評估提供循證醫學證據。

為了更充分地描述現有的證據對建議的支持，美國肝病研究協會實踐指南委員會已采用改進的評估、制定與評價推薦分級工作組分類。分類和建議都是基于三類：證據來源水平I至Ⅲ級；證據的質量分為高（A），中（B）和低質量（C）；推薦強度分類為強（I）和弱（2）。其推薦建議如下。

1　肝移植適應證

嚴重的急性或晚期慢性肝病內科治療已經達到極限，適合行肝移植：（l）急性肝衰竭；（2）肝硬化并發癥：腹水，門靜脈高壓性胃病引起的慢性胃腸道失血，肝性腦病，肝癌，難治的靜脈曲張出血，合成功能障礙；（3）有全身表現的肝臟代謝失常：α1-抗胰蛋白酶缺乏，家族性淀粉樣變性，糖原貯積病，血色病，原發性草酸尿，Wilson病；（4）慢性肝病的全身并發癥：肝肺綜合征，門靜脈性肺動脈高壓。

建議1：肝硬化患者一旦出現一個以下的并發癥，如腹水、肝性腦病、食管靜脈曲張破裂出血，或肝細胞功能障礙導致終末期肝病（MELD）評分≥15分，應該考慮肝移植評估（I-A）。建議2：在肝移植的等待人群，應盡可能做病因治療，處理肝功能失代償的并發癥，如腹水、肝性腦病或靜脈曲張破裂出血（I-B）。建議3:潛在肝移植候選者出現腎功能不全惡化或其他快速肝臟失代償的證據時應該迅速進行肝移植評估（2-B）。

2　移植評估過程

雖然肝病的嚴重程度是啟動肝移植評估最初的關注要點，但還有其他大量的重要因素需考慮（表1）。肝移植禁忌證：MELD評分＜15，嚴重的心肺疾病，獲得性免疫缺陷綜合征，不間斷的酒精或違禁藥物濫用，轉移擴散的肝細胞癌，未控制的敗血癥，解剖異常不能進行肝移植的肝內膽管癌，肝外惡性腫瘤，暴發性肝衰竭，持續顱內壓＞50mmHg或腦灌注壓＜40mmHg，血管肉瘤，長期不依從，缺乏足夠的社會支持系統者。

3　醫學合并癥包括肥胖、老年和心臟疾病

3.1肥胖：建議4：肥胖患者（WH0 1級或更高）在肝移植之前需要膳食咨詢（I-C）。建議5：3級肥胖[人體質量指數（BMI）≥40]是肝移植的相對禁忌證（2-B）。

3.2冠狀動脈疾病：建議6：心臟功能評估需要包括負荷超聲心動圖作為初篩試驗，有指征者行心導管介入檢查，評估心臟危險因素（1-B）。建議7：移植前有顯著的冠狀動脈狹窄的肝移植候選人應考慮血管重建術（2-C）。

3.3年齡：建議8：在無明顯合并癥時，老年受者（年齡＞70歲）不是一個肝移植的禁忌（2-B）。

4　肺動脈高壓

建議9：肝移植候選人群應該通過常規的超聲心動圖排除門靜脈性肺動脈高壓（portopulmonary hypertension，POPH）。右心室收縮壓≥45mmHg（1mmHg=0.133kPa）是行右心心導管插入術檢查的指征（I-B）。建議10：有POPH的潛在受者應該由肺或心臟專家評估，進行血管擴張劑的治療（I-A）。建議11：有POPH的潛在受者對藥物治療有應答，平均肺動脈壓（MPAP）≤35mmHg時，可以行肝移植（I-B）。

表1　肝移植的評估流程

5　肝肺綜合征

建議12：肝肺綜合征在肝移植評估的患者中比較普遍，應通過脈搏血氧定量檢查進行篩查（I-A）。建議13：存在嚴重的肝肺綜合征會增加病死率，此類患者應加快進行肝移植評估（I-B）。

6　腎功能不全

建議14：腎功能不全需要在肝移植之前進行充分評估，以確定病因及預后（I-A）。建議15：肝移植候選人出現腎衰竭時，包括慢性腎病GFR＜30ml/min、透析時間超過8周的急性腎損傷、或存在廣泛的腎小球硬化，是肝腎聯合移植的指征（I-B）。

7　吸煙

建議16：肝移植候選人應禁止吸煙（I-A）。

8　肝外惡性腫瘤

建議17：有肝外惡性腫瘤的肝移植候選人，在進入移植排隊之前應接受徹底治療，達到足夠的無瘤生存期（I-B）。建議18:候選人應進行與年齡相應的癌癥風險因素篩查，例如，結腸鏡檢查，乳房X線檢查，官頸脫落細胞涂片（I-A）。

9　感染性疾病

建議19：肝移植候選人在進行肝移植之前應篩查細菌、病毒和真菌感染（I-A）。建議20：潛伏性結核的治療應在肝移植之前開始（I-B）。建議21：應鼓勵接種肺炎球菌、流感、百日咳、白喉、破傷風疫苗（I-A）。建議22：如需接種活疫苗（流行性腮腺炎，麻疹，風疹和水痘），應該在評估過程的早期進行（I-B）。

10　營養

建議23：每一個肝移植候選人應該完成營養評估（1A）。

11　骨病

建議24：骨密度測定應作為移植評估的一部分，骨質疏松癥的治療應于肝移植之前開始（I-A）。

12　HIV感染

建議25：感染HIV的患者，如果免疫功能足夠，并預期病毒在肝移植時檢測不到，可以成為肝移植候選者（I-A）。

13　社會心理評估

建議26：應該評估患者對醫療指導的依從性和心理健康穩定性（社會心理學），并使之達到適當的期望值（1-A）。建議27：對于美沙酮維持患者，不能因使用美沙酮而拒絕其行肝移植，減少或停止美沙酮不應該作為進入移植排隊的要求（I-B）。建議28：患者進入等候者名單到術后未恢復獨立功能期間，應該有足夠的社會/看護者的支持，提供必要的幫助（I-B）。

14　肝移植特殊疾病適應證

14.1丙型肝炎：建議29：HCV感染與其他病因引起的的肝硬化同樣是肝移植適應證（I-A）。建議30：肝移植前應考慮抗病毒治療降低肝移植術后HCV復發的風險（I-B）。

14.2乙型肝炎：建議31：HBV感染相關肝病患者移植前應接受抗病毒治療以抑制HBV復制，同時繼續監測肝癌（I-A）。

14.3自身免疫性肝炎：建議32：自身免疫性肝炎失代償期患者，對內科治療不應答或不適合內科治療的候選人，應該考慮行肝移植（I-A）。建議33：自身免疫性肝炎出現不太可能恢復的急性肝衰竭，是肝移植的指征（l-B）。

14.4原發性膽汁性肝硬化：建議34：失代償期原發性膽汁性肝硬化是肝移植適應證（I-A）。建議35：嚴重的瘙癢，內科治療無效，也可為肝移植的適應證（I-B）。

14.5原發性硬化性膽管炎：建議36：對于原發性硬化性膽管炎導致的失代償性肝病，包括反復的膽管炎和敗血癥發作，肝移植是一種有效療法（I-A）。建議37：由于原發性硬化性膽管炎和炎性腸病患者結腸癌的發病率高，移植前后均應每年進行結腸鏡檢查（Ⅱ-3）。

14.6酒精性肝病：建議38：行肝移植評估的酒精性肝病患者應早期會診進行社會心理學評估并制定成癮治療目標（1-A）。建議39：考慮到酒精依賴的長期性，持續監督是綜合治療計劃的一個重要組成部分（l-B）。

14.7急性肝衰竭：建議40：急性肝衰竭的患者需要立即轉診到肝移植中心（1-A）。建議41:對乙酰氨基酚過量的患者，應該評估其對醫療指導的依從性、心理健康的穩定性（社會心理學評估），并使之達到適當的期望值（l-A）。

14.8肝細胞癌：建議42：肝移植是符合米蘭標準的肝癌的有效治療方法（l-A）。建議43：肝移植是超米蘭標準和降期至米蘭標準的肝癌的一個治療選擇（2-C）。

14.9膽管癌：建議44：診斷早期膽管癌的患者，由于肝實質疾病或解剖位置不能手術切除的可考慮肝移植結合新輔助放射治療/藥物療法（lB）。建議45：作為潛在移植候選人的膽管癌患者，應盡快咨詢UNOS批準的已建立腫瘤評估與治療方案的中心（IB）。

14.10代謝性疾病：（l）非酒精性脂肪肝：建議46：對非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis.NASH）或隱源性肝硬化所導致失代償期肝病，肝移植是一種有效治療方法（I-A）。（2）α1-抗胰蛋白酶缺乏：建議47：al-抗胰蛋白酶缺乏所致的肝硬化失代償期是肝移植適應證（I-A）。建議48：α1-抗胰蛋白酶缺乏的患者進行移植評估，應進行肺功能檢查及胸部影像學檢測篩選排除肺部疾病（I-A）。（3）遺傳性血色病：建議49：血色病引起的肝硬化失代償期是肝移植適應證（I-A）。建議50：血色病的移植候選人應該在LT之前進行減鐵治療（IB）。（4）Wilson病：建議51：Wilson病的急性肝衰竭是緊急肝移植的指征（I-A）。建議52：對藥物治療無應答的Wilson病的失代償期肝硬化是肝移植的指征（I-A）。建議53：Wilson病腦病不建議肝移植，因為肝移植不能有效改善神經系統預后（I-B）。（5）遺傳性淀粉樣變：建議54：家族性淀粉樣多神經病應該盡早考慮LT，在疾病早期減少肝淀粉樣蛋白產生，特別是在心臟和眼的并發癥發生之前，因為這些并發癥在LT后不能有效改善（I-B）。（6）原發性高尿酸血癥：建議55：優先肝移植（進展性腎病發生之前）或終末期腎病組合的肝腎聯合移植可治療原發性高尿酸血癥，對藥物治療不應答的患者應該考慮（I-A）。

15　MELD例外

建議56：當肝移植候選人的MELD評分不能充分反映他們的肝臟疾病的嚴重程度，應該請求區域審查委員會予以MELD例外評分（I-B）。

（本文轉載自《中華肝臟病雜志》2014年11月18日）

作者單位：100039北京，解放軍第302醫院肝移植研究中心內科（周霞翻譯，張敏審校）