拉瑪澤減痛分娩法與硬膜外麻醉序貫使用在分娩鎮痛中的應用

李鋒

●診治分析

拉瑪澤減痛分娩法與硬膜外麻醉序貫使用在分娩鎮痛中的應用

李鋒

分娩是一個正常的生理過程，但分娩過程中子宮節律性收縮、宮口擴張、胎兒通過產道、產道損傷修補等常會造成劇烈疼痛，給產婦帶來極大的痛苦、恐懼與憂慮，尤其以初產婦為甚。隨著圍生醫學的發展以及人們對生活質量、舒適需求的提高，安全又無痛苦的分娩方式亟需開展[1]。法國產科醫師拉瑪澤（Lamaza）于1951年根據巴甫洛夫反射理論創立了拉瑪澤減痛分娩法，也稱心理預防式的分娩準備法，國內近幾年也已相繼開展。我院采用第一產程潛伏期拉瑪澤減痛分娩法、活躍期硬膜外麻醉序貫使用的方法應用于分娩鎮痛，取得了較滿意效果，現報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料2012-01—12來我院產前檢查的90例自愿要求行無痛分娩且無相關禁忌證的初產婦為觀察組，同期收治的90例足月妊娠、采用傳統分娩法的初產婦為對照組。觀察組年齡20～34（24.35±3.80）歲；孕次1～3（1.98±0.13）次；平均孕周（39.15±0.70）周；胎兒雙頂徑（9.15±0.20）cm。對照組年齡18～32（23.75±3.15）歲；孕次1～3（1.88±0.23）次；平均孕周（38.60±0.85）；胎兒雙頂徑（9.15±0.20）cm。兩組孕產婦在年齡、孕次、孕周以及胎兒情況等方面差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。所有孕產婦均無妊娠合并癥，均為單胎頭位+枕先露。

1.2方法本診療方式已經本院倫理委員會批準，實施前由產婦及家屬簽署分娩鎮痛知情同意書。觀察組于孕中期產前檢查時起接受孕婦學校拉瑪澤減痛分娩法訓練指導，每月由孕婦學校集中培訓1～2次。（1）理論宣講：講授拉瑪澤減痛分娩法的原理、優點、訓練的目標和練習的條件。（2）實踐操作：示教產前體操，孕婦練習控制神經肌肉及呼吸技巧，適度放松肌肉轉移對疼痛的注意力，強調孕婦在家中要與丈夫共同練習，每天20～30min。神經肌肉控制運動:按照廓清式呼吸→縮緊（指身體部位，如右臂）→放松→廓清式呼吸的模式，依次縮緊右臂、左臂、右腿、左腿、右手右腿、左手左腿、右手左腿、左手右腿。廓清式呼吸:慢慢用鼻子深深吸口氣，再緩以口呼出。胸式呼吸：完全放松，由鼻孔吸氣，嘴巴吐氣，腹部保持放松，每次呼吸速度平穩，吸入量與呼出量保持平衡。孕婦臨產后宮口擴張0～3cm時，指導孕婦運用拉瑪澤減痛分娩法，待產婦宮口開到3cm時行連續硬膜外麻醉分娩鎮痛[2]，采用產婦自控硬膜外鎮痛泵給藥方法，具體如下：產婦宮口開至3cm時送入產房，常規開放靜脈通路，持續鼻導管吸氧，監測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度和胎心。選擇L2～3或L3～4水平進行硬膜外穿刺和置管。首先給予1%利多卡因2ml，觀察5min后無全脊髓麻醉，接鎮痛泵行分娩鎮痛。泵內藥物為0.1%羅哌卡因和2μg/ml芬太尼。首次劑量10ml，持續劑量7ml/h，追加劑量（自控鎮痛劑量）3ml，鎖定時間30min。待第一產程結束后及時停止鎮痛藥，以避免藥物對腹直肌、提肛肌等抑制，有助于產婦正確用力，減少陰道助產分娩率。分娩過程連續監測產婦心率、血壓、呼吸、血氧飽和度和宮縮情況、胎兒心率。對照組所選孕婦為沒有接受拉瑪澤減痛分娩法訓練，按傳統分娩方式分娩。兩組孕婦均全程經醫護人員監測，胎兒娩出后產婦均常規肌肉注射縮宮素10U。產后隨訪至惡露干凈，無一例失訪。

1.3觀察指標觀察兩組產婦分娩疼痛程度、產程時間、分娩方式與用藥、產后出血量、新生兒情況、產后惡露持續時間及會陰愈合情況。（1）疼痛程度：Ⅰ級：無痛感或輕微不適，產婦自由活動：Ⅱ級：輕微疼痛，可耐受，適度活動；Ⅲ級：難以忍受的中度疼痛，出汗；Ⅳ級：不能忍受的重度疼痛，出汗、煩躁。（2）總產程時間。（3）分娩方式。（4）第二產程縮宮素使用例數。（5）產后出血量（產后24 h內出血量）。（6）新生兒窒息例數（新生兒出生Apgar評分≤7分）。（7）產后惡露持續時間。（8）會陰愈合甲級率。

1.4統計學處理采用SPSS 12.0統計軟件，測得計量資料采用表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2　結果

2.1兩組產婦分娩疼痛程度比較見表1。

由表1可見，兩組產婦分娩疼痛程度比較，觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2兩組產婦產程時間、剖宮產率、縮宮素使用、產后出血量、新生兒窒息、惡露持續時間、會陰愈合的比較見表2。

表1　兩組產婦分娩疼痛程度比較（例）

表2　兩組產婦產程時間、剖宮產率、縮宮素使用、產后出血量、新生兒窒息、惡露持續時間、會陰愈合的比較

由表2可見，觀察組中轉剖宮產例數少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組縮宮素使用例數多于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組產婦總產程時間、產后出血量、惡露持續時間、會陰愈合差異均無統計學意義（均P＞0.05），新生兒窒息例數對照組明顯高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3　討論

分娩疼痛來源于子宮的收縮、下段延長及宮頸口的擴張，被認為是最嚴重的疼痛之一。劇烈疼痛會使產婦體內兒茶酚胺水平增加，導致血壓升高、心輸出量增加、周圍血管阻力增高以及氧耗增加，并減少子宮血流，降低胎盤灌注。劇烈疼痛還使產婦過度通氣，產生呼吸性堿中毒、氧離曲線左移、血紅蛋白釋氧能力下降、子宮血容量進一步減少，導致代謝性酸中毒，致使母兒內外環境紊亂[3]，威脅母嬰安全。另外，產痛還容易引起產婦尤其是初產婦的焦慮、緊張情緒，許多產婦就是因為害怕產痛而選擇剖宮產[4]。因此，減輕產痛是減少母嬰并發癥，促進生殖健康的重要手段。理想的分娩鎮痛，需鎮痛效果顯著，且對運動阻滯較低，對產程無干擾，對母嬰無毒性。據相關醫學研究文獻報道，硬膜外麻醉鎮痛平面恒定，能有效減少運動阻滯，并降低低血壓的發生率[5-6]。

硬膜外麻醉分娩鎮痛目前多主張在宮口開到2～3cm時才給藥，在此之前產婦則要忍受疼痛。拉瑪澤減痛分娩法則解決了這一問題。拉瑪澤減痛分娩法能有效減少對分娩的恐懼，幫助孕婦在分娩前做好身心準備，對分娩有一個正確的認識和態度，有信心迎接分娩；通過訓練掌握分娩技巧及減輕疼痛的呼吸技巧，分娩時自主減輕宮縮引起的產痛，維持鎮定的情緒，保持充沛的體力，有助于順利分娩。國外學者Cosans研究認為，拉瑪澤減痛分娩法能幫助產婦在分娩過程中意識到自己是一個積極的角色，使其能在分娩過程中有更好的表現，從而能夠處理產時疼痛，縮短產程。國內學者研究顯示，當分娩陣痛來臨時，拉瑪澤減痛分娩法使產婦將注意力集中在對自己呼吸的控制上，以轉移疼痛，并將原本疼痛時立即出現的肌肉緊張，經過多次呼吸練習轉化為主動肌肉放松，從而使疼痛減輕[7-8]。

我院將拉瑪澤減痛分娩法和羅哌卡因+芬太尼硬膜外麻醉分娩鎮痛序貫應用，觀察其對產程、分娩方式、母嬰安全的影響，為臨床應用提供參考。結果顯示，兩種方法序貫應用有效減輕了產痛，沒有因為麻醉而使總產程時間延長或使產后出血量增加，反而因為明顯減輕了母體疼痛帶來的一系列反應，使新生兒窒息的發生率下降。這說明該法鎮痛效果較好，安全性較高，與國內很多同仁的研究結果一致。觀察組剖宮產率有所下降，可能是因為分娩鎮痛效果較好，有效降低了因怕痛、焦慮、緊張情緒使產婦主動選擇剖宮產或一系列原因引起的宮頸水腫、宮口擴張受限最終改剖宮產的概率。觀察組使用縮宮素的概率增加，基本發生在第二產程時間，考慮為疼痛減輕，產婦反射性使用腹壓減弱，使用縮宮素后可使第二產程不至于延長，說明只要合理使用縮宮素，硬膜外麻醉分娩鎮痛對孕婦產程的進展無不良影響[9]。

綜上所述，拉瑪澤減痛分娩法和羅哌卡因+芬太尼硬膜外麻醉分娩鎮痛序貫應用作用于全產程，鎮痛方法安全有效，能極大的減輕產痛、降低剖宮產率，降低新生兒窒息的發生率，產婦及家屬均樂于接受，值得臨床推廣使用。

4　參考文獻

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[4]Weaver J J,Statham H,Richards M.Are there"unnecessary"cesarean sections Perceptions of women ang obstetricians about cesareansections for nonclinical indications[J].Birth,2007,34(1): 32-41.

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[8]楊起花,張春霞,劉金枝,等.拉瑪澤減痛分娩法在初產婦產程中的應用[J].中國社區醫師雜志學專業,2012,14(303):363-364.

[9]蔣艷敏,何平,劉慧姝.腰硬聯合麻醉分娩鎮痛對妊娠期糖尿病母兒結局的影響[J].中國實用婦科與產科雜志,2013,29(11):894-895.

（本文編輯：沈昱平）

收稿日期：（2014-04-16）

作者單位：313300安吉縣中醫醫院婦產科