早期康復訓練對腦卒中患者生活質量的影響

倪福琴　潘曉琴　王紅雷

早期康復訓練對腦卒中患者生活質量的影響

倪福琴潘曉琴王紅雷

75%的腦卒中患者留有不同程度的運動功能、認知功能、日常生活能力等障礙，生活大多不能完全自理，給家庭和社會帶來沉重負擔[1]，表現為程度不同的偏癱、麻木、言語蹇澀不利、口舌歪斜、癡呆等。大量資料表明，腦卒中發病3個月內是進行康復訓練的“黃金時期”[2]，早期、及時、綜合的康復訓練對患者最終的功能恢復具有良好的作用。2012-06—2013-06我院對40例腦卒中偏癱患者在神經內科常規治療基礎上進行早期康復訓練，效果滿意，現報道如下。

1　對象和方法

1.1對象40例腦卒中患者均符合1995年全國第四屆腦血管病診斷標準[3]，并經頭顱CT或磁共振成像（MRI）確診為初發者；均存在肢體功能障礙，病程在1周內，生命體征穩定，病情在48h內未發展，格拉斯哥昏迷量表評分＞8分；排除心、肝、腎功能不全、嚴重高血壓及癡呆等。男24例，女16例，年齡51～76（61.2±6.4）歲；腦梗死30例，腦出血10例。住院時間均在1個月左右，出院后繼續康復訓練指導。

1.2方法給予神經內科常規治療，包括脫水降顱內壓、改善腦循環、營養神經細胞、抗血小板聚集、防治并發癥等。制訂康復護理計劃，待生命體征平穩、神經缺陷癥狀不再進展48h后開始康復護理訓練，主要采用神經促通技術，以Bobath理論體系為指導，并配合物理治療和作業治療[4]。

1.2.1基礎護理完成生活護理，評價患者的殘疾情況。對康復訓練過程中殘疾程度的變化和功能恢復情況認真做好記錄，預防并發性殘疾和并發癥的發生，協助和指導行體位轉換、良好的肢位放置，行呼吸功能、排泄功能、關節活動能力及肌力訓練等，以預防褥瘡發生，消化道、呼吸道、泌尿道感染，關節畸形及肌肉萎縮等并發癥的發生。

1.2.2功能訓練的護理Bobath技術既能減輕痙攣和協調功能異常的不利影響，又能改善患側軀干四肢的控制，主要采用抑制異常姿勢，促進正常姿勢的恢復和發育的方法治療中樞神經損傷的患者。

1.2.2.1體位處理及平衡訓練 （1）早期進行正確的體位擺放；（2）健、患側翻身練習；（3）床邊的被動運動；（4）橋式運動；（5）腕關節背伸及踝關節背伸的牽張練習；（6）床邊坐位平衡訓練；（7）站立平衡訓練；（8）步行及上下樓梯訓練；

1.2.2.2日常生活能力訓練具體做法是囑患者做一些動作，如步行、從床上轉移到輪椅上、穿脫衣服等，注意其獨立或依賴程度，需要幫助的手段。包括穿脫衣服、進餐、如廁、刷牙、洗澡等。訓練中強調反射性抑制模式，如伸肌張力增高，把頭放置在屈曲位；關鍵點控制，控制乳頭、軀干、胸骨下段等關鍵點；利用各種反射，如姿勢反射，保護性反射等；以多種感覺刺激，通過刺激皮膚及本體感受器誘發運動的產生。康復護理訓練分步驟循序漸進，因人而異，針對不同情況選用合適的促進技術處理，選擇合適的運動量。以上各項運動2次/d，每次40min，30d為1個療程。

1.3評價標準肢體運動功能評定采用Fugl-Meyer運動量表[3]對患者運動功能進行評定。該法總積分為100分，運動功能積分＜50分為Ⅰ級，患肢嚴重運動障礙，幾乎無運動；50～84分為Ⅱ級，患肢明顯運動障礙；85～95為Ⅲ級，患肢中等度運動障礙，手功能障礙；96～99分為Ⅳ級，患肢輕度運動障礙。日常生活能力（ADL）按Barthel指數評分[5]。首次評定在入選治療前24 h進行，治療3個月后進行再次評定，由同一位康復醫生對患者進行評估。

1.4統計學處理采用SPSS17.0統計軟件，測得計量資料采用表示，訓練前后比較采用t檢驗。

2　結果

治療3個月后，40例腦卒中患者FuglMeyer運動量表和Barthel指數評分均較治療前有大幅提高（均P＞0.05），詳見表1。

表1　患者康復訓練前后FuglMeyer運動量表和Barthel指數評分比較

3　討論

3.1早期康復訓練的作用腦卒中具有發病率高、病死率高、致殘率高的“三高”特點，在存活患者中75%有不同程度的功能喪失，其中40%以上為重度致殘。腦卒中后患者出現運動功能障礙是影響其生存質量的重大因素。早期康復訓練安全有效，科學合理。康復訓練開始越早，功能恢復的可能性就越大，預后也就越好。如果早期無康復訓練措施，容易引起肌肉萎縮和關節變形，造成殘疾。Bobath等康復訓練方法作為現代康復的重要手段，已為大部分人所接受。本研究通過一組病例觀察，進行康復護理訓練，早期康復訓練后比早期康復訓練前功能恢復好而且在提高ADL方面即獨立活動水平方面早期康復訓練方法更有價值。腦卒中肢體功能康復訓練日益受到重視，康復鍛煉可加快腦側支循環的建立，促進病灶周圍組織或健側腦細胞的重組或代償，極大地發揮腦的“可塑性”，有效提高患者的運動功能[6]。腦卒中患者的生活質量和肢體康復情況是互相聯系互相影響的，肢體功能的恢復對生活質量有明顯的改善作用。通過系統的功能鍛煉，患者的中樞神經系統發生結構和功能上的重組，最大限度地提高腦卒中患者的生存質量[7]。Bobath技術強調床上運動及技巧性動作的掌握，技巧性動作以姿勢控制、調正反應、平衡反應及其他保護性反應為基礎，基本技巧包括中線對稱、直立反應、軀干旋轉等。更重要的是鼓勵患者積極參與訓練，去體會和掌握肢體運動的感覺，而不是運動時的動作本身，正確的感覺輸入尤其是觸覺的應用，對發展運動控制能力是非常重要的。腦功能的可塑性理論和大腦功能重組理論是康復治療的基礎。對皮質損傷后運動功能恢復的機制研究提示，腦組織可以通過軸突發芽、離子通道改變、潛伏通路的啟用、未受損組織系統代償等方式進行功能重組。依據中樞神經系統早期病理改變及可塑性理論，在康復訓練中通過輸入正常的運動功能模式來影響中樞神經系統，從而促進正常功能模式的形成和恢復，同時促進病灶周圍神經細胞及突觸聯系代償功能的發揮，從而使神經系統的興奮性和反應性得到明顯的改善，達到運動功能的最大限度恢復的目的。腦卒中患者臨床實驗結果顯示，康復訓練可加速神經功能障礙的恢復，減低患者的依賴程度，提高患者的生活質量。

3.2開展早期康復訓練的注意事項康復護理首先應完成生活上的護理和有關基礎醫療措施，評價患者的殘疾情況。內容包括患者失去的和殘存的功能、對康復訓練過程中殘疾程度的變化和功能恢復的情況，認真做好記錄，并向其他康復醫療人員提供信息。預防并發性殘疾和并發癥的發生，協助和指導長期臥床或癱瘓患者的康復。通過心理康復使患者積極參與康復的行為，從而有效地激發了患者進行康復訓練的積極性。對殘疾者及其家屬要進行必要的康復知識的宣傳，通過耐心地引導，鼓勵和幫助，使他們掌握“自我護理”的技巧，以便適應新生活，重返社會。針對殘疾者比一般護理對象心理復雜的特點，對不同心理狀態患者進行相應的心理護理。經常分析和掌握患者的精神、心理動態，對已發生或可能發生的心理障礙或異常行為，進行耐心細致的心理護理。通過良好的語言、行為、態度去影響患者，幫助他們改變異常的心理和行為，正視疾病和殘疾，鼓勵其參加各種治療和活動。對有依賴心理的患者要耐心地講明康復訓練的重要性，鼓勵其積極訓練，力爭做到生活自理或部分自理。根據患者疾病、體質或殘疾過程中營養狀況的改變情況，判斷營養缺乏的不同原因、類型，并結合康復功能訓練中的基本的營養要求，制定適宜的營養護理計劃。其應包括有效營養成分的補充、協助患者進食、指導飲食動作、訓練進食，配合治療性的實施和訓練吞咽功能，使康復患者的營養得到保障。

4　參考文獻

[1]張瑞紅,董秀娟,吳超,等.社區干預對農村腦卒中患者日常生活能力和生活滿意度的影響[J].護理學報,2012,1(19):67-69.

[2]沈月鳳.早期康復護理對提高腦卒中患者日常生活能力的影響[J].護理與康復,2006,5(2):146.

[3]全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379

[4]倪朝民.腦血管病的臨床康復[M].合肥:安徽大學出版社,1998:226-245.

[5]朱鏞連.神經康復學[M].北京:人民軍醫出版社,2003:151,183.

[6]任寧.早期康復急性腦卒中病人112例預后的影響[J].中國臨床,2002, 6(9):1288.

[7]Frowe R.Cicine llip Bassi A Mapping of motor Cortical reorganization after sfler stroke A brain stimulation study with focal magnetic Pulses[J].Stroke,1997,28(1):110-117.

（本文編輯：沈昱平）

收稿日期：（2014-08-07）

作者單位：313200德清縣中醫院護理部