基層醫院多重耐藥革蘭陰性桿菌血行感染對患者住院結局的影響

胡國強 沈立榮 江詩蓓 陳威 王中英

基層醫院多重耐藥革蘭陰性桿菌血行感染對患者住院結局的影響

胡國強 沈立榮 江詩蓓 陳威 王中英

目的 探討多重耐藥（MDR）革蘭陰性桿菌血行感染與患者住院結局的相關性。方法 回顧分析2011-01—2012-12共254例革蘭陰性桿菌血行感染的患者，其中89例為MDR革蘭陰性桿菌感染。通過對比感染MDR革蘭陰性桿菌和感染非MDR革蘭陰性桿菌患者的住院時間、住院費用、ICU住院時間等住院結局相關事件，分析MDR革蘭陰性桿菌血行感染與患者住院結局的相關性。結果 （1）感染MDR革蘭陰性桿菌患者約占所有患者的35．0%；（2）在感染MDR革蘭陰性桿菌的患者中，入院前使用抗生素治療、合并腹部手術患者比例較高（均P＜0．01），不恰當使用初始經驗性抗生素比例較高（P＜0．01），入住ICU的比例更高（P＜0．05）；（3）感染MDR革蘭陰性桿菌的患者具有較高的30d病死率和較長的ICU住院時間，且抗生素治療費用明顯高于感染非MDR患者（均P＜0．05）；（4）多因素回歸分析顯示，感染MDR革蘭陰性桿菌是患者院內死亡（OR=1．88，95%CI=1．43～8．33，P=0．022）、較高抗生素治療費用的獨立因素（OR=1．54，95%CI=1．11～4．55，P=0．034）。結論 院內感染MDR革蘭陰性桿菌使住院患者的病死率升高，增加了患者的住院費用，對患者的住院結局具有不良影響。

重癥監護室 多重耐藥 革蘭陰性桿菌 血行感染

近年來，國內外報道院內感染所分離的革蘭陰性桿菌的耐藥率明顯升高[1-2]。多重耐藥（multi-drug resistant，MDR）細菌感染極易導致初始抗生素治療不當和延遲，從而影響患者的預后[3]。本研究分析了基層醫院患者血行感染MDR革蘭陰性桿菌的相關危險因素及對患者預后和治療費用的影響，以期對臨床治療提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料 長興縣中醫院和長興縣人民醫院2011-01—2012-12院內感染患者共254例，收集以上患者的血培養標本中分離的革蘭陰性桿菌共254株，其中長興縣中醫院148株，長興縣人民醫院106株。同一患者的同種菌株視為同一菌株，不重復計數。

1.2 菌株分離與鑒定 患者血培養標本的接種和病原菌分離鑒定嚴格按照臨床檢驗操作規程并參考文獻[4]進行。菌株鑒定采用Vitek32鑒定系統，藥敏試驗采用K-B法，M-H瓊脂和抗菌藥物藥敏紙片為英國Oxoid公司產品。藥敏結果的判定按照美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）2010年版的標準判讀[5]。質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922，肺炎克雷伯菌ATCC 700603和銅綠假單胞菌ATCC 27853，均購自衛生部臨床檢驗中心。

1.3 MDR細菌的判定 對3種以上不同種類抗菌藥物耐藥的細菌即判定為MDR細菌。

1.4 數據記錄及提取 根據分離細菌的情況將患者分為MDR組（89例）和非MDR組（165例）。本研究主要比較MDR革蘭陰性桿菌血行感染對患者病死率、住院時間、住院費用及抗生素治療費用的影響。所有患者需收集以下資料：（1）人口學資料：包括性別、年齡；（2）感染相關的癥狀和體征；（3）實驗室檢查結果；（4）患者基礎疾病及既往病史：主要包括一些影響免疫功能的疾病，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、高血壓等，既往病史包括既往腫瘤病史，腦中風病史及慢性腎功能不全病史等；（5）近期抗生素使用情況及具體治療方案；（6）目前抗感染治療措施：包括具體治療方案及療程；（7）治療結果：包括抗感染結束時和30d后的療效判斷，療效評價分為臨床和微生物療效評價；（8）患者本次ICU住院總費用及抗生素治療費用；（9）住院30d時的患者結局；（10）ICU住院時間及總住院時間。1.5 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件。計量資料先行正態分布檢驗，符合正態分布的以表示，不符合正態分布的資料以中位數和四分位數間距（IQR）表示；正態分布的計量資料的組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布連續資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。為進一步評估MDR革蘭陰性桿菌血行感染對患者病死率等結局的影響，構建二分類多因素回歸模型，記錄OR值及95%CI。

2 結果

2.1 患者標本細菌分離及耐藥情況 254株致病菌中主要為大腸埃希菌（105株）、肺炎克雷伯菌（51株）、鮑曼不動桿菌（38株）、銅綠假單胞菌（10株）、洋蔥伯克霍爾德菌（9株）和陰溝腸桿菌（7株），其他革蘭陰性桿菌共34株。其中符合MDR的89株（35.0%）。

2.2 兩組患者一般資料比較 MDR組患者住院前使用過抗生素比例、合并腹部手術比例顯著高于非MDR組（均P＜0.01），而初始經驗性抗生素恰當的比例MDR組顯著低于非MDR組（P＜0.01）。合并MDR革蘭陰性桿菌血行感染的患者多曾收住ICU治療（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

2.3 兩組患者治療結局比較 兩組患者抗生素治療時間相似，但MDR組患者30d病死率顯著高于非MDR組（P＜0.05），MDR組患者中位ICU住院時間及中位抗生素治療費用顯著高于非MDR組（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者治療結局比較

2.4 MDR革蘭陰性桿菌感染對患者住院結局影響的多因素回歸分析 所有患者中位住院時間、中位住院費用及中位抗生素治療費用分別為22d，66 176元及8 690元。將住院時間、住院費用及抗生素治療費用以≥中位數和＜中位數為界限劃分，構建二分類多因素回歸模型，回歸模型中校正了患者年齡、性別、是否合并膿毒血癥、72h前是否使用抗生素及所用抗生素是否恰當，以及患者基礎疾病、是否收治ICU、是否有侵入性操作、是否合并高危腹部外科手術等因素。回歸分析顯示，MDR革蘭陰性桿菌血行感染是患者院內死亡（OR= 1.88，95%CI=1.43～8.33，P=0.022）及較高抗生素治療費用（OR=1.54，95%CI=1.11～4.55，P=0.034）的獨立危險因素，見表3。

表3 MDR革蘭陰性桿菌血行感染與患者結局的多因素回歸分析結果

3 討論

MDR細菌大多為條件致病菌，其中革蘭陰性桿菌占較大比例[1]。常見的MDR革蘭陰性桿菌包括產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗生素腸桿菌科細菌、耐碳青霉烯類抗生素鮑曼不動桿菌及MDR/泛耐藥鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等，這些耐藥菌已成為目前醫院感染的重要病原菌。2011年中國CHINET細菌耐藥監測發現大腸埃希菌、克雷伯菌屬細菌中產ESBLs株比例分別為50.7%和38.5%；而不動桿菌屬細菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為60.4%和61.4%[1]。可見，細菌耐藥的形勢越來越嚴峻。

MDR細菌感染的增加對臨床上抗生素的正確選擇是一個嚴峻的挑戰，尤其是經驗性初始治療抗生素的選擇。MDR細菌感染極易導致初始抗生素治療不當和延遲，導致患者反復感染、遷延不愈，從而影響患者預后，但目前國內尚無MDR革蘭陰性桿菌血行感染對患者預后影響的研究報道。本研究發現，MDR組初始抗生素治療方案恰當的比例僅為58.3%，顯著低于非MDR組的91.1%。文獻報道，與敏感革蘭陰性桿菌感染相比，醫院內MDR革蘭陰性桿菌感染導致患者總住院費用和住院時間分別上升29.3%和23.8%[6]，本研究也提示MDR組抗生素治療費用顯著高于非MDR組，與文獻報道一致。此外，本研究還發現MDR組患者的總體病死率明顯高于非MDR組，分別為25.8%和15.2%；而中位ICU住院時間為12.0d，顯著長于非MDR組的7.5d，這點與國外報道中MDR革蘭陰性桿菌引起的血行感染患者病死率增加15.0%，ICU住院時間增加近6.0d也比較接近[7]。即使在校正患者年齡，基礎情況等其他混雜因素以后，住院患者合并MDR革蘭陰性桿菌血行感染也是患者高抗生素治療費用和院內死亡的獨立危險因素。

MDR引起的醫院感染是評價醫院預防控制措施和合理應用抗菌藥物的一項重要衛生學指標，本研究表明院內合并MDR革蘭陰性桿菌血行感染顯著增加患者住院費用和死亡風險。因此，基層醫院需通過加強抗菌藥物使用監管、降低院內感染等方式減少細菌耐藥發生。同時對于易發生MDR的高危患者，臨床醫師應根據病情及本區域耐藥菌的流行病學，盡早選擇合適的抗生素，是改善患者預后的關鍵。

[1]胡付品,朱德妹,汪復,等．2011年中國CHINET細菌耐藥性監測[J]．中國感染與化療雜志,2012,12(5):321-329．

[2]Gaynes R,Edwards J R．National Nosocomial Infections Surveillance System．Overview of nosocomial infections caused by gram-negative bacilli[J]．Clin Infect Dis,2005,41(6):848-854．

[3]Shorr A F．Review of studies of the impact of Gram-negative bacterial resistance on outcomes in the intensive care unit[J]．Crit Care Med,2009,37(4):1463-1469．

[4]高偉,王鵬,童向民,等．骨科患者傷口感染病原菌的分布及耐藥性[J]．中華臨床感染病雜志,2013,6(2):104-107．

[5]CLSI．M100-S20 Performance standards for antimicrobial susceptibility testing;twentieth informational supplement[Z]．Wayne, PA:Clinical and Laboratory Standards Institute,2010．

[6]Mauldin P D,Salgado C D,Hansen I S,et al．Attributable hospital cost and length of stay associated with health care-associated infections caused by antibiotic-resistant gram-negative bacteria [J]．Antimicrob Agents Chemother,2010,54(1):109-115．

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Impact of multi-drug resistant gram-negative bacilli bloodstream infection on outcome of patients

Objective To investigate the impact of bloodstream infections caused by multi-drug resistant gram-negative (GN)bacilli on the outcome of patients．Methods The clinical data of 254 patients infected by gram-negative bacilli admitted from January 2011 to December 2012 were analyzed retrospectively,including 89 patients infected with multi-drug resistant (MDR)gram-negative bacilli．The outcome events of patients infected with MDR GN bacilli and those with non-MDR GN bacilli were compared by t-test and multivariate regression analysis． Results The rates of previous antibiotic use and abdominal surgery,irrational antibiotic use and admission to ICU in patients with MDR bacilli infection were higher than those in patients with non-MDR bacilli infection (P＜0．01 or 0．05)．Patients infected with MDR bacteria had higher 30-d mortality rate,longer ICU stay,and higher cost of antibiotics treatment compared to those infected with non-MDR bacilli(all P＜0．05)．Multivariate regression analysis indicated that infection caused by MDR bacilli was an independent risk factor for hospital mortality(OR=1．88,95% CI=1．43～8．33,P=0．022)and high antibiotics treatment costs(OR=1．54,95%CI=1．11～4．55,P=0．034)．Conclusion Patients infected with multi-drug resistant gram-negative bacilli are associated with higher negative outcome compared to those infected with non MDR bacilli．

Intensive care unit(ICU) Multi-drug resistantGram-negative bacilliBloodstream infection

2014-04-21）

（本文編輯：胥昀）

313100 湖州，長興縣中醫院呼吸與重癥醫學科（胡國強、沈立榮、江詩蓓、陳威）；長興縣人民醫院重癥醫學科（王中英）

胡國強，E-mail：changxinhgq@163.com