腰椎間盤鏡下開窗減壓結合纖維環縫合治療腰椎間盤突出癥

葉春平 徐偉華 朱家駿

腰椎間盤鏡下開窗減壓結合纖維環縫合治療腰椎間盤突出癥

葉春平 徐偉華 朱家駿

采用開窗減壓術是治療腰椎間盤突出癥的常用方法，但術后易復發、殘留腰腿痛等后遺癥，逐漸引起人們的重視。很多學者研究提出了許多相關危險因素，其中纖維環切口對椎間盤造成的破壞是比較明確的因素[1]，但纖維環損傷修復的研究依然處于非常初級階段。以往有很多動物實驗和臨床研究修復縫合纖維環的臨床報道認為，細胞治療、基因治療和組織工程載體等修復再生治療再配合纖維環縫合，是我們以后修復纖維環理想的治療方法[1-2]。但是目前相關研究仍處于動物實驗，在臨床試驗有一定的限制和困難。我們于2012-06—2013-10開展了腰椎間盤鏡下開窗病變髓核摘除同時行纖維環縫合術26例，取得了良好的臨床效果；現報道分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例患者中男12例，女14例；年齡19～59（33.45±8.56）歲；位于L4～L5間隙11例，L5～S1間隙15例。所有患者臨床癥狀和神經根損傷定位體征明確，CT、MRI影像符合，腰椎過屈過伸應力位X線片未見明顯不穩征象。病程6～49（27.36±5.42）個月。所有患者經過3個月以上的非手術治療腰腿痛無明顯緩解。納入標準：（1）單節段單側腰椎間盤突出癥患者；（2）符合臨床腰椎間盤突出癥單側椎板開窗減壓術手術指征；（3）纖維環切開后能縫合。排除標準：（1）多節段椎間盤突出；（2）合并明顯的椎管狹窄、腰椎不穩、退變性側凸等；（3）髓核脫入椎管過久，纖維環裂口術前明顯增生粘連者。

1.2 手術方法 硬麻后，取俯臥位，腹部懸空，在健側距棘突中線0.5cm處插入一枚細克氏針，在C臂型X線機透視下準確地插到病變間隙的上一椎板的下緣。在患側以克氏針為中心縱行切開皮膚、皮下組織1.8cm左右，逐個插入椎間盤鏡擴張器（型號：3017；德國諾道夫公司生產），置入通道管，拔出擴張管安放工作通道管及攝像和光源系統。槍鉗咬除或不咬除椎板下緣部分骨性組織，再咬除黃韌帶，顯露神經根、硬膜囊及突出的椎間盤，在內鏡及電視監視下將神經根向內拉開并加以保護。用小刀縱行切開纖維環約0.5cm，髓核鉗摘除病變的髓核組織，探查摘除徹底，解除神經根的壓迫。用一次性纖維環吻合器（型號：CN201578299U；北京金新興醫療器械廠生產）縫合修補纖維環，縫合切口。術后臥床休息2～3d，第3天帶腰圍下床活動，前4周臥床休息為主，腰圍制動3個月。1.3 療效判定標準 （1）術后患者腰椎JOA評分：滿分29分。＜10分，差；10～15分，中度；16～24分，良好；25～29分，優。治療改善率=[（治療后評分-治療前評分）÷（滿分29-治療前評分)]×100%；優≥75%；良50%～74%；中25%～49%；差0～24%。通過改善指數反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，通過改善率可了解臨床治療效果。

2 結果

26例患者手術過程順利，手術時間：單節段55（40.2±3.6）min。出血量：單節段20～250（140.2±12.8）ml。術后住院時間4～11（7.6±3.4）d。18例術后3個月X線動力位顯示：無明顯不穩定。3例在術后2～7d出現下肢癥狀較術后第1天明顯，經使用地塞米松針、脫水，營養神經等處理后好轉。26例患者術后1個月均獲得隨訪，術后1個月隨訪率100%。術前、術后3d、術后2周、術后1個月腰椎JOA評分和治療改善率詳見表1。術后3d、術后2周、術后1個月分別與術前JOA評分療效比較采用Ridit分析，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表1 患者手術前后JOA評分和治療改善率比較[例（%）]

3 討論

3.1 纖維環損傷對脊柱功能的影響 由于各種因素如工作中長時間的震動、過度勞動，經常吸煙、年齡增加等,都會影響到纖維環和髓核的正常構成和生理功能，引起椎間盤退變和病變，從而影響到整個脊柱的功能。研究發現早期的再突出（＜6個月）位置多傾向于原手術形成的纖維環缺損部位，尤其在椎間盤內壓力急劇升高時（如劇烈活動或搬重物）。一般認為椎間盤術后再突出的原因是多方面的，其危險因素包括年齡、遺傳因素、纖維環缺陷、髓核組織持續暴露、重復應力等，其中手術導致的纖維環缺損是比較明確的危險因素[4]。髓核在出生后基本處于封閉狀態，其不能獲得先天性的免疫耐受。當纖維環有破損，髓核就將暴露于外，受到自身免疫反應的影響。有學者在人體和實驗動物中發現，退變椎間盤內比正常對照組有明顯升高的炎癥因子表達，這些炎癥因子包括TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、NO、PGE2、PLA2、MMPs、BMPs及ICAMs等[5]，并且這些因子的表達水平與纖維環的損傷程度密切相關[2]，另有研究報道用醫用膠粘貼聚乳酸補片修補纖維環缺損能夠降低纖維環穿刺后椎間盤內TNF-α，IL-1和NO的表達，修補后椎間盤的退變表現有所減輕，提示這些炎癥因子可能是來源于椎間盤外的，它們進入椎間盤后可能參與了纖維環損傷后椎間盤繼發退變過程[6]。

3.2 纖維環的修復和愈合 纖維環全層切開的動物模型研究發現：外層纖維環切開處存在纖維組織增生，其呈現纖維性愈合，而內層纖維環無愈合跡象。但它不是纖維環自身結構的重建,而是纖維組織增生的結果。很多學者認為纖維環的這種愈合特點與其自身血供特點有關，在纖維環的外1/3，是纖維環唯一有血管分布，愈合能力較強，而內層纖維環卻沒有血管分布，愈合困難甚至不能愈合。我們在臨床工作中，對再手術患者進行手術也證實，殘留髓核再突出是引起復發的重要原因。理想的修復方法應該包括直接縫合受損纖維環，纖維環縫合配合纖維細胞再生治療[7]，是修復纖維環的理想的治療方法。

3.3 椎間盤鏡下纖維環縫合器縫合纖維環使用方法和注意事項 一次性腰椎纖維環縫合器包括縫合器殼體和兩個縫合組件。其機制相對復雜，但其操作簡單，按照縫合器殼體上的1、2、3、4標記逐個操作，就能完成第1針縫合，然后剪斷縫針端的縫線。再用推線器推入第2個結拉緊縫線，用纖維環線剪剪斷縫合線，縫合就完成。我們體會在縫合中的注意事項：（1）纖維環暴露要充分，但不能過多的破壞的骨性組織，一般神經根外側減壓徹底就行，向內牽拉神經根，就能充分暴露纖維環；（2）切開纖維環約5mm左右，切口太小不但不能取出破壞的髓核，并且在摘除髓核時更易損傷纖維環，切口太長對纖維環過度的破壞，同時不容易愈合。縱向切開可能比橫向切開好，如果橫向切開，要在椎間盤的中間切開，太靠近椎體會影響縫合成功率；（3）在摘除髓核時，要保持纖維環的完整性，不能造成纖維切口邊緣過多的損傷。放置縫合針要離切開的纖維環邊緣有一定距離，筆者認為3mm左右，否則縫合造成纖維環撕裂導致縫合失敗；（4）縫合針扎入纖維環時，不能過猛，以免纖維環損傷，完成第1針縫合的第4步抽出縫線和打第2個結時動作一定要輕柔，否則纖維環易撕裂。

綜上所述，我們從椎間盤解剖結構和生理功能可以看出，保留和修復纖維環是非常重要的。但破損纖維環的修復再生治療是一個非常有挑戰性的,恢復纖維環的生理功能非常困難。關于纖維環的再生修復，纖維環的細胞治療、基因治療和組織工程載體修復再生治療雖還不盡人意，但目前有一些進展。在理論上將纖維環切口縫合關閉后恢復纖維環的完整性，促進纖維環愈合。隔絕了殘留髓核組織與硬脊膜、神經根的直接接觸，從而減少了纖維環切口周圍的纖維增生，減少了瘢痕形成，減少再次突出，減少感染率。張樂輝等[2]將纖維環切口用可吸收線縫合關閉，為纖維環的愈合創造了有利條件，促進纖維環切口愈合。保留了纖維環的完整性，有效的防止殘留髓核的再突出，研究中縫合病例復查CT或MRI未發現相同節段同側切口處再突出也證實這一點。所以理想的治療方法應該包括直接縫合受損纖維環，纖維環配合纖維細胞再生治療，是修復纖維環的理想的治療方法。在纖維環的外1/3一有血管分布,愈合能力較強。纖維環的愈合主要靠纖維環的外1/3血管，椎間盤鏡下縫合纖維環，鏡下視野放大8～64倍，視野清晰，能夠更好的保護外層纖維環的血管。操作的器械相對較小，在摘除髓核時，切開纖維環的口相對小，一般5mm左右，切開纖維環切口小和血管的保護，利于纖維環的愈合。本組患者手術前后JOA評分療效分析顯示患者術后功能恢復良好，與Ahlgren等[8]認為纖維環小切口利于纖維環的愈合的研究報道相符合。本組有3例患者在術后2～7d出現下肢癥狀較術后第1天明顯，考慮術中神經卡壓明顯和手術操作不當，造成神經根水腫，應進一步提高手術操作水平。但是，由于本組病例數量較少，隨訪時間短，缺少更加確切的統計學數據有待進一步的實踐和長期觀察。

總之，盡管人們已經認識到纖維環損傷對椎間盤的重要影響[9]，但這一問題在臨床工作中仍需要進一步的重視，如何能夠將手術對椎間盤的不良影響降到最低限度，仍是有待繼續研究的課題。腰椎間盤鏡下纖維環縫合是一種可行有效的方法，能減少椎間盤再次復發率和感染率，增加脊柱的穩定性，減少神經周圍瘢痕形成，延緩脊柱的退變。不難預見，纖維環的細胞治療、基因治療和組織工程載體等修復再生治療再配合纖維環縫合，是我們以后修復纖維環的理想的治療方法，是真正意義上完善可行的纖維環修復技術。

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[9]劉熹,劉浩．纖維環損傷后椎間盤內繼發病理生理改變的研究進展[J]．生物骨科材料與臨床研究,2011,10(8)：41-42．

2013-12-31）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省衛生廳課題（2013KYB277）；金華市科技局重點課題（2012-3-015）

321000 金華市人民醫院骨二科