188例維持性血液透析患者治療情況和骨礦物質代謝橫斷面調查報告

林向東 胡振奮 金霄 金曉敏

●臨床研究

188例維持性血液透析患者治療情況和骨礦物質代謝橫斷面調查報告

林向東 胡振奮 金霄 金曉敏

目的 了解和掌握維持性血液透析患者的情況以及礦物質和骨代謝紊亂的控制情況。方法 選取維持性血液透析患者共188例，按照不同透析方式分為單純低通量透析組113例和復合透析組75例，調查兩組患者年齡、性別、原發疾病、透析年齡、透析頻率，并檢測礦物質代謝的指標，與透析預后及實踐模式（DOPPS4）研究、國內同期調查研究作比較，分析血液透析患者礦物質代謝紊亂的控制情況及相關因素。結果 原發病包括慢性腎小球腎炎82例（43．6%），糖尿病腎病50例（26．6%），高血壓腎病32例（17．0%），其他病因24例（12．8%）。透析齡≥5年占26．8%，透析齡＜5年占73．2%。兩組患者中血磷及甲狀旁腺激素水平的差異有統計學意義（P＜0．01），其余各項兩組間差異均無統計學意義（均P＞0．05）。本透析中心患者的血磷、甲狀旁腺激素的達標率與DOPPS4的研究結果比較差異無統計學意義（P＞0．01）；而本中心患者血鈣的達標率（83．5%）明顯高于DOPPS4的調查結果（56．0%），但甲狀旁腺激素＞300pg/ml占56．9%，稍高于國內多中心的調查結果的44．5%，遠高于DOPPS4研究中的35．3%。同時，血鈣、血磷達標率控制值明顯高于國內的多中心調查結果。結論 本中心透析老年透析患者比例較高；同時，本透析中心患者的礦物質代謝紊亂控制情況優于國內報道的透析中心同期水平，但與發達國家的DOPPS4研究結果仍然還有較大差距，需要進一步加強防治。

維持性血液透析 流行病學 骨礦物質代謝

由慢性腎臟病功能不全導致的鈣磷代謝異常、繼發 性甲狀旁腺功能亢進、骨骼成分與結構的改變和血管及軟組織鈣化是慢性腎臟病的常見并發癥之一，不僅嚴重影響患者的生活質量，還與患者病死率增加密切相關。因此，臨床醫師迫切需要提高慢性透析患者的生存率，改善透析患者生活質量[1]。筆者對本透析中心行維持性血液透析患者的情況以及其重要并發癥之骨礦物質代謝紊亂情況進行橫斷面調查，以期規劃提高透析質量管理，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013-01—06我院血液凈化中心維持性血液透析患者共188例，男111例，女77例，男女比例 1.44∶1；年齡23～86歲，平均（63.7±14.1）歲；年齡≥65歲89例（47.3%），＜65歲99例（52.7%）；平均透析齡（3.5±2.3）年，3～12個月19例，13～36個月70例，37～72個月69例，73～108個月26例，109～144個月3例，≥145個月1例，其中最長為216個月；透析齡≥5年占26.8%，＜5年占73.2%。透析頻率：每周透析2次占4.4%，每周2.5次占26.5%，每周3次占69.1%。原發病中主要有慢性腎小球腎炎82例（43.6%），糖尿病腎病50例（26.6%），高血壓腎病32例（17.0%），間質性腎炎8例（4.3%），多囊腎6例（3.2%），其他（包括原因不明）10例（5.3%）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：透析時間超過3個月，透析液鈣濃度為1.5mmol/L。排除標準∶原發性甲狀旁腺功能亢進癥、特發性高鈣血癥或多發性骨髓瘤、骨轉移瘤患者；不同意進入該項研究的患者。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.3 方法 由血液凈化中心專業醫師進行問卷調查，登記患者年齡、性別、原發疾病、透析時間、透析方式、透析頻率以及實驗室檢查等資料。按照不同透析方式分為單純低通量透析組113例和復合透析組75例，單純低通量透析組指僅采用低通量透析器透析的患者，復合透析組指采用低通量透析器聯合間斷高通量透析或聯合血液透析濾過的患者。患者同期的鈣劑和活性維生素D制劑的使用情況如下∶鈣劑均為碳酸鈣D3（每片含元素鈣600mg，惠氏制藥有限公司），活性維生素D制劑均為骨化三醇（0.25μg/粒，中國上海羅氏制藥有限公司）；磷結合劑均為醋酸鈣（每片含鈣0.667g，昆明邦宇制藥有限公司）。兩組中12例低鈣血癥患者中均服用碳酸鈣，其中6例2片/d，其余1片/d。46例高磷血癥患者中25例服用磷結合劑醋酸鈣，其中12例3次/d，2片/次。98例全段甲狀旁腺激素（iPTH）＞300pg/ml的患者中35例服用骨化三醇，其中8例2次/周，2～4μg/次，其余每天服用劑量均為0.25～0.5μg。

1.4 實驗室檢測 透析前空腹采血，檢測血紅蛋白、血清白蛋白、血鈣、血磷、iPTH，均由本院檢驗中心的全自動生化分析儀測定。iPTH采用免疫化學發光法測定，血鈣經血白蛋白進行校正∶校正鈣（mmol/L）=總鈣（mmol/ L）+[40-血清白蛋白（g/L）×0.025（mmol/L）]。

1.5 統計學處理 應用SPSS 16.0統計軟件，正態分布的計量資料用表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料用中位數表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩種透析方法實驗室檢查及服用鈣磷調節藥物情況的比較 見表1。

表1 兩種透析方法實驗室檢查及服用鈣磷調節藥物情況的比較

由表1可見，在單純低通量透析組中，血磷達標患者占67.3%，高磷血癥患者占22.1%，血鈣達標者占85.8%，iPTH＞300pg/ml占48.7%；在復合透析組中，血磷達標患者占56.0%，高磷血癥患者達28.0%，血鈣達標者占89.4%，iPTH＞300pg/ml占57.3%。兩組患者中血磷及iPTH水平的差異有統計學意義（P＜0.01），其余各項兩組間差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 本研究人群鈣磷代謝指標與DOPPS4、國內多中心的比較 見表2。

由表2可見，本透析中心患者的血磷、iPTH達標率分別為51.6%和28.2%，與DOPPS4的研究結果（血磷及iPTH達標率分別為54.5%和32.1%）比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；而本中心患者的血鈣達標率為83.5%，雖高于DOPPS4（達標率56.0%），但是兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本透析中心有高達56.9%的患者iPTH＞300pg/ml，高于DOPPS4研究中的35.3%，兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。同時，本透析中心患者的血鈣、血磷控制值達標率明顯高于國內的多中心調查結果，其中，高鈣、高磷血癥相對較低，為8.5%和30.8%。但是，本透析中心iPTH＞300pg/ml的患者占56.9%，與國內多中心的調查結果（44.5%）無明顯差異（P＞0.05）。

表2 本透析中心患者鈣磷指標與DOPPS4[2]、國內多中心調查[3]的比較［例(%)］

3 討論

目前，隨著血液凈化技術的不斷進步和發展，社會老齡化的進程以及社會醫療保障制度的完善，接受血液凈化的尿毒癥患者迅速增長。同時，如何加強透析患者的管理，提高透析患者的生存率和生存質量，是目前廣大血液透析醫護人員面對的主要問題。

本研究中絕大部分血液透析患者透析年限＜5年，而≥5年為52例，占26.8%，高于溫州本地區2008年12.2%的調查結果[4]，可能與近幾年透析管理的規范和透析技術的進步相關，同時本調查研究對象為透析3個月以上的透析患者，而溫州本地區2008年的研究對象包括透析年限3個月以內的患者，導致透析齡短的比例增加。

本組患者的主要病因依次為慢性腎小球腎炎43.6%，糖尿病腎病26.6%，高血壓腎病17.0%，梗阻性腎病和間質性腎炎占7.5%，與目前我國主要病因相似，可見慢性腎炎仍是尿毒癥患者首要病因。但是，糖尿病和高血壓導致的繼發性腎臟疾病亦占主要原因，與國內其他省市報道的資料基本一致[5]。

礦物質和骨代謝異常是重要的并發癥，在尿毒癥患者中存在骨礦物質代謝紊亂，可以導致血管鈣化和使心血管事件的危險性增加[6]。Tentori等[7]的研究顯示,iPTH、血清鈣磷水平的變化所導致透析患者呈現出“U”形的死亡風險，既過低或過高的iPTH、鈣磷水平均會導致患者病死率增加。本研究顯示，透析患者的鈣磷、iPTH水平控制優于國內透析中心的同期水平，但與發達國家的DOPPS4研究結果仍然還有較大差距，這也可能由于本中心患者數量相對較少而導致達標率相對偏高，可能與近幾年本透析中心采用高通量透析和血液透析濾過等透析方式的增加有關。高通量透析以及血液透析濾過可提高患者中大分子毒素的清除、對血清鈣、磷、甲狀旁腺素β2微球蛋白等對CKD-MBD相關因素的影響較大，能提高透析效果，提高透析患者的生存質量，減少患者病死率[8]。

總之，本透析中心老年透析患者逐年增加，需要加強患者的透析風險防治管理。在調查透析現狀基礎上反映出本中心透析患者5年存活率仍較低，以及骨礦物質鈣磷代謝紊亂控制還不理想，仍需進一步管理和研究，以期提高透析患者的生存質量和生活質量。

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Bone mineral metabolism in patients undergoing maintenance hemodialysis

Objective To investigate bone mineral metabolism in patients undergoing maintenance hemodialysis (MHD)．Methods One hundred and eighty eight patients with a mean age of 63．7±14．1undergoing MHD were enrolled in the study,including 82 cases with chronic glomerulonephritis(43．6%),50 cases with diabetic nephropathy(26．6%),32 cases with hypertensive nephropathy(17．0%)and 24 cases with other diseases(12．8%)．Among them 113 cases received pure low flux dialysis (60．1%)and 75 cases(39．9%)received composite dialysis(low flux dialysis and continuous high flux dialysis or hemodialysis filtration)．The duration of dialysis 5 y in 50 patients (26．8%)and the duration＜5y in 128 patients(73．2%)．Parameters related to metabolic bone disease(MBD),including serum phosphorus(P),calcium(Ca),intact parathyroid hormone(iPTH)were analyzed．The results were compared with those from the Dialysis Outcomes and Practice Study(DOPPS)4．Factors associated with hyperphosphatemia were analyzed．Results There were no significant differences in blood parameters between two groups except blood phosphorus and PTH(P＞0．05)．The blood calcium control rate(83．5%)in our center was significantly higher than that of DOPPS4(56．0%)．But the rate of patients with parathyroid hormone＞300pg/mL in our center was 56．9%,which was higher than that of domestic multicenter survey results(44．5%),and much higher than that of DOPPS4(35．3%)．The blood calcium and phosphorus control rates were significantly higher than those of domestic multicenter survey results．Conclusion The bone mineral metabolism control rate in patients undergoing maintenance dialysis in our center is better than that of domestic reported level, but still lower than that of DOPPS4 results．

Maintenance hemodialysis Mineral and bone disorderEpidemiology

2014-05-19）

（本文編輯：嚴瑋雯）

325000 溫州市中醫院血液凈化中心通信作者：林向東，E-mail：lxd19673@sina.com