彌漫性角膜內皮炎繼發青光眼誤診1 例

陳燕華 胡竹林

患者女，56 歲，因“突發右眼紅痛伴視力下降3天”于2011 年5 月9 日收入我院。 患者起病第2 天曾于當地醫院就診，病歷記錄當時測右眼眼壓46 mmHg，左眼眼壓17 mmHg，診斷為“右眼急性閉角型青光眼”，建議患者住院治療，患者拒絕，次日來我院門診就診并收入院。 既往史：“糖尿病”病史半年，服用降血糖藥物控制血糖；“乙肝小三陽”病史5 年；起病前曾有咽痛、流涕等感冒樣癥狀，未予治療，自行緩解。 否認既往類似眼紅痛發作史。 入院檢查：血壓120/80 mmHg，體重52 kg，隨機血糖6.5 mmol/L，全身檢查未見異常。 眼部檢查：視力：右眼CF/20 cm，左眼0.8；眼壓：右眼49.5 mmHg，左眼18.0 mmHg。右眼結膜混合充血++，角膜上皮霧狀水腫，上皮完整，基質水腫增厚，后彈力層廣泛皺褶，內皮面粗糙、混濁（圖1-2），角膜內皮面中央偏下方可見中等大小灰白色KP（+），前房軸深約3.5CT，周邊0.5CT，房水閃輝及房水細胞窺不清，瞳孔直徑2 mm，對光反射遲鈍，虹膜無后粘連，晶狀體輕度混濁，眼底窺不清。左眼結膜無充血，角膜透明，前房軸深約4CT，周邊0.5CT, 房水閃輝（-），房水細胞（-），瞳孔直徑3 mm，對光反射靈敏，晶狀體輕度混濁。 眼底：視盤色淡紅，邊界清，C/D=0.3，黃斑中心凹反光清晰，未見出血、滲出，視網膜平伏。 前段光學相干斷層成像（OCT）示：右眼中央前房2.00 mm，角膜內皮面粗糙，左眼中央前房2.36 mm，雙眼房角全開放。 房角鏡檢查：左眼W（開放），右眼因角膜水腫窺不清。 角膜厚度：右眼913 μm，左眼543 μm。 入院診斷：1.右眼彌漫性角膜內皮炎；2.右眼繼發性青光眼；3.右眼虹膜睫狀體炎。 治療經過：患者入院后予積極的降眼壓（局部及全身應用）、抗炎（局部及全身應用）、散瞳及口服阿昔洛韋抗病毒治療，入院第2 天右眼眼壓降至27 mmHg，隨后幾天右眼眼壓波動于25～30 mmHg，角膜水腫逐漸減輕，入院第7 天患者因癥狀緩解，要求出院繼續用藥治療，出院時右眼情況：視力0.04，眼壓24 mmHg，右眼結膜混合充血++，角膜水腫較入院時減輕，后彈力層皺褶（圖3-4），KP（-），前房軸深約3.5CT，周邊0.5CT，房水閃輝及房水細胞窺不清，瞳孔藥物性散大，直徑6 mm，對光反射遲鈍，晶狀體輕度混濁，眼底窺不清。

圖1～2 患者入院時角膜基質水腫增厚，后彈力層廣泛皺褶，內皮面粗糙、混濁。 圖3～4 治療1 周后角膜水腫明顯減輕，后彈力層皺褶減少。

討論

自從1982 年Khodadoust 等〔1〕首次報道了2 例角膜內皮炎病例，臨床上陸續有該病病例報道且并不少見，但由于對本病的認識不足以及缺乏可靠的實驗室診斷依據，臨床上誤診、漏診的情況時有發生，常容易誤診為角結膜炎、急性閉角型青光眼、青睫綜合征、急性虹膜睫狀體炎、白內障術后炎性反應等。該病最突出的臨床特征為角膜基質水腫、內皮面粗糙及水腫區域的角膜后KP。 Holland 等〔2〕將角膜內皮炎分為三種類型，包括盤狀角膜內皮炎、彌漫性角膜內皮炎和線樣角膜內皮炎。 該病的病因目前尚不完全明確，一般認為與自身免疫和病毒感染有關。多數研究提示本病與單純皰疹病毒感染有關并且得到實驗證據支持〔3-6〕，研究還發現單純皰疹病毒除感染角膜內皮外還可感染小梁網導致小梁網炎，從而引起眼壓升高〔5，6〕。 近年來陸續有文獻報道，除單純皰疹病毒外，水痘帶狀皰疹病毒〔7〕、巨細胞病毒〔8〕及腮腺炎病毒〔9〕也可引起本病。

本病例全角膜水腫且合并顯著的高眼壓，因此在外院被誤診為急性閉角型青光眼，鑒別要點如下：（1）留意對側健眼情況。急性閉角型青光眼往往對側眼同樣具有前房淺、虹膜膨隆、房角窄等閉角型青光眼的解剖特點，而本例對側眼房角為寬角。患眼房角鏡檢查窺不清，但借助前段OCT 可判斷患眼房角無關閉；（2）急性閉角型青光眼高眼壓下角膜水腫多為上皮水腫，而本例患者除上皮水腫外，角膜基質明顯水腫增厚同時伴角膜內皮粗糙、混濁及廣泛的后彈力層皺褶；（3）急性閉角型青光眼發作后KP 為色素性，而本例患者的KP 為灰白色；（4）急性閉角型青光眼發作時瞳孔是散大的，而該例患者的瞳孔沒有散大反而是縮小的。

治療方面主要是局部及全身應用糖皮質激素抗炎的同時需聯合口服阿昔洛韋抗病毒治療，本例患者合并青光眼及虹膜睫狀體炎，所以還需聯合降眼壓及散瞳治療。 需要注意的是如果此例患者誤診為急性閉角型青光眼，則有可能使用毛果蕓香堿縮瞳從而加重炎癥反應，同時由于錯誤的診斷使醫師只關注眼壓控制而不能同時行積極的抗炎及抗病毒治療，延誤病情，甚至有角膜內皮失代償的可能。另外，本例患者角膜厚度測量示角膜顯著增厚，在評估患者眼壓時應該考慮到角膜厚度的影響。

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