復方樟柳堿注射液治療糖尿病性缺血性視神經病變的療效觀察

田 濤 鄺國平 武正清 謝麗蓮 劉 茹 彭婧利

糖尿病性缺血性視神經病變（diabetic ischemic optic neuropathy）是一種常見的糖尿病眼部并發癥，逐漸成為當前全球致盲的重要原因。 目前對于糖尿病性缺血性視神經病變的研究還不多，未引起足夠的重視〔1〕，尚缺乏理想的治療辦法。 本研究回顧性分析了我院收治的112 例198 只眼糖尿病性缺血性視神經病變患者的臨床資料，探討復方樟柳堿（compound anisodine，CA）治療該病的療效及安全性，以期對該病的臨床治療提供參考。

1 對象和方法

1.1 一般情況

2010 年1 月至2013 年2 月在我院確診為糖尿病性缺血性視神經病變的2 型糖尿病患者112 例198 只眼納入本研究，2 型糖尿病診斷參照1999 年世界衛生組織（WHO）國際糖尿病聯盟的糖尿病診斷標準〔2〕，缺血性視神經病變診斷參照下文標準。 其中男68 例119 只眼，女44 例79 只眼，年齡22～83歲，2 型糖尿病病史1～15 年。 所有患者均因突然視力下降在我院眼科就診，予視力、視野、光學相干斷層掃描（OCT）、熒光素眼底血管造影（FFA）等檢查；排除白內障、青光眼、高度近視、屈光間質明顯混濁以及固視功能太差影響視野及OCT 檢查的其他眼部疾病。

1.2 診斷標準〔3〕

前部缺血性視神經病變診斷依據：（1）視力突然減退，不伴眼球轉動時疼痛；（2）眼底檢查：視盤部分或全部顏色變淡；（3）視野：繞過注視點的與生理盲點相連的上半或下半的弧形視野缺損；（4）FFA：造影早期與視野缺損相應的視盤處血管及其附近的脈絡膜血管充盈不良。

后部缺血性視神經病變診斷根據：（1）視力突然下降，無頭痛、眼痛；（2）眼底檢查：視盤顏色正常或鼻側略淡，邊界清；（4）視野：表現為各種不同的視野缺損；（4）FFA：一般正常，偶有臂-視網膜循環時間延長。

1.3 分組及治療

將112 例患者血糖控制在正常水平，根據是否需要行視網膜激光治療分為2 組，即需行視網膜激光治療組58 例（99 只眼）和不需行視網膜激光治療組54 例（99 只眼），需行視網膜激光治療組采用Novus-Varia 多波長（美國科醫人公司）眼底激光機行眼底激光治療。 2 組再分為常規治療組和常規+CA 治療組，均給予常規治療，包括口服維生素及改善循環藥物，常規+CA 治療組加用CA。 CA 使用方法：患側顳部皮下注射，每日1 次，每次2 ml，14 次為1 個療程，連續使用3 個療程，療程6 周。 2 組治療后隨訪12～32 周。

1.4 觀察指標

所有患者治療前、治療6 周后均行矯正視力、視野、散瞳后前置鏡眼底、FFA 及OCT 檢查。矯正視力采用標準對數視力表進行。 視野檢查采用OCTOPUS 101 全自動電腦視野分析儀，采用G2 程序，Ⅲ號光標，背景光4 asb（1 asb=0.3183 cd/m2），視標持續時間100 ms，監視器監測固視。 每一視野均檢測中央30°內59 個檢測點。 為保證檢查結果的準確性，本研究僅納入可靠性參數（reliability factor）＜15%的患者資料。 FFA 采用海德堡HRA-2 型造影儀進行。 采用Topcon 3D OCT-2000（Ver.8.02）測量視盤旁視網膜神經纖維層厚度（retinal nerve fiber layer，RNFL）：采取內注視的方法，掃描模式為快速RNFL掃描（fast RNFL thickness），即以視盤為中心，作直徑3.4 mm 的環形（Circle）快速掃描，共3 次，每次環形掃描A-scan-1024 點。 采集質量佳的圖像，即信噪比＞25 dB，100%accepted A-scans。 各象限和平均神經纖維層厚度分析（Average thickness RNFL analysis）的測量結果自動顯示。

1.5 療效判斷標準

有效：視力提高2 行以上且視盤旁RNFL 厚度變薄＜5 μm 或者視力提高2 行以上且視野缺損范圍縮小＞15%；無效：視力與治療前無明顯變化甚至下降，或者視野缺損范圍縮小＜15%或者視盤旁RNFL厚度變薄＞5 μm 以上。

1.6 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計學軟件對數據進行統計學處理，治療前后視野平均缺損（MD）、視盤旁視網膜神經纖維層厚度比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，2 組療效比較采用卡方檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后視野MD 及視盤周圍RNFL 平均厚度比較

視野MD：接受視網膜光凝的患者中，常規組及常規+CA 組治療6 周后的MD 值均較治療前有統計學意義的下降（P＜0.001）；2 組患者治療前的MD 值接近（P＞0.05），治療后常規+CA 治療組的MD 值低于常規治療組（P＜0.01）（表1）。 未行視網膜光凝患者的MD 變化情況與接受視網膜光凝患者大致相同，常規+CA 組在視野改善方面好于常規組（P＜0.01）（表1）。

視盤周圍RNFL 平均厚度：各組治療6 周后盤周RNFL 平局厚度較治療前均有不同程度的變薄，各組治療前及治療后組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

2.2 療效比較

不需行視網膜激光治療的患者中，常規治療的有效率為72.92%，常規+CA 治療的有效率為98.04%。接受視網膜激光治療的患者中，常規治療的有效率為65.30%，常規+CA 治療的有效率為96.00%。 視網膜光凝及非光凝情況下兩種治療方法的療效差異均有統計學意義（P＜0.05）（表3）。 至隨訪結束時，2 組患者病情均趨于穩定。

2.3 安全性觀察

CA 治療組患者在復方樟柳堿治療過程中及治療后，局部及全身均未見不良反應發生。

表1 各組糖尿病性缺血性視神經病變患者視野MD 比較（x±s）

表2 各組糖尿病性缺血性視神經病變患者視盤周圍RNFL 平均厚度比較（x±s）

表3 各組糖尿病性缺血性視神經病變患者療效比較（眼數/只）

3 討論

糖尿病的發病率逐年上升，相關眼部并發癥的發病率，如糖尿病性缺血性視神經病變也隨之升高，逐漸成為較常見的糖尿病眼部并發癥之一。 糖尿病性缺血性視神經病變分為前部和后部。 前部缺血性視神經病變是由于后睫狀動脈循環障礙造成的視神經供血不足，使視神經急性缺血缺氧而水腫。后部缺血性視神經病變為篩板后至視交叉間的視神經血管部分缺血導致的視功能損害〔4〕。

關于糖尿病性缺血性視神經病變的發生機制有諸多學說，其中血管病變學說認為高血糖引起血管結構、血液成分、血流動力學異常，使得局部組織血流量下降，視神經營養代謝受損而引起眼部疾病〔5〕。其二是神經元凋亡學說，認為神經節細胞的凋亡是諸多機制共同參與的最終結局，神經纖維層變薄，視網膜功能逐漸喪失〔6〕。

復方樟柳堿（CA）注射液為氫溴酸樟柳堿和鹽酸普魯卡因復方制劑。 樟柳堿是茄科植物唐左特山莨菪分離的一種生物堿，有緩解平滑肌痙攣、散瞳、抑制唾液分泌等抗膽堿作用。其主要的藥理作用有：（1）調整眼部植物神經活性；（2）恢復血管舒縮運動功能；（3）穩定眼缺血時血管活性物質于正常水平；（4）抗氧化作用；（5）抑制炎癥、抑制纖維增生，促進出血、水腫、滲出、機化吸收；（6）不擴張血管。 宋琛等〔7〕關于復方樟柳堿的實驗結果顯示：此藥已不是單純的樟柳堿的抗膽堿作用，而是通過注射部位的植物神經末梢調整植物神經，使眼血管活性物質水平和相互比值波動于正常范圍，從而調整眼血管的運動功能，緩解眼血管痙攣，增加眼的血流量，改善眼的組織供血。 它還可以調整脈絡膜植物神經功能活動，使脈絡膜血管活性物質穩定在正常范圍內，從而改善脈絡膜血管活動功能，提高視功能。顳淺動脈通過腦膜中動脈與眶內動脈相連，是頸內、外動脈的交通支，而頸內動脈則是眼球血供的來源，我們推測，復方樟柳堿顳部注射可以起到調節視神經周圍血流，使眼內血管活性物質穩定在正常范圍，以及促進側支循環建立等作用，從而有利于視力提高和視野恢復，改善視覺功能。

本文對112 例糖尿病性缺血性視神經病變患者的治療結果進行了回顧，結果顯示，對于早期的糖尿病性缺血性視神經病變患者，常規+CA 的臨床療效要好于常規治療，特別是在視野恢復方面，接受常規+CA 治療后患者的MD 值要低于接受常規治療的患者（P＜0.01）。 所有患者治療6 周后的盤周RNFL平均厚度均有下降，常規+CA 治療在減緩RNFL 變薄方面未顯示出明顯優勢。安全性方面，在治療過程中及治療后的隨訪中均未發現與CA 有關的不良反應。 因此總的來說，常規+CA 治療對于早期糖尿病性缺血性視神經病變是一種安全有效的方法，關于該療法對晚期患者的療效還需要做進一步的觀察。

[1] 景桂蓮，岳軍，宋志剛，等. 糖尿病性視神經病變的臨床表現分析[J]. 中國實用神經疾病雜志，2010，13（22）：57-58.

[2] World Health Organization. Definition，diagnosis and classifications of diabetes mellitus and its complications[M].//Report of a WHO consultation，part 1：diagnosis and classification of diabetes mellitus.Geneva：WHO，1999：3.

[3] 呂永順. 糖尿病性視神經病變[M].//張承芬，張惠蓉. 糖尿病的眼部并發癥及治療. 北京：人民衛生出版社，2003：145-146.

[4] 鐘曉東，梁婧，何愛群. 復方樟柳堿注射液治療缺血性視神經病變的療效觀察[J]. 國際眼科雜志，2005，5（5）：1068-1069.

[5] Choi SZ，Son MW.Novel botanical drug for the treatment of diabetic neuropathy[J].Arch Pharm Res，2011，34（6）：865-867.

[6] Shpak AA，Gavrilova NA，Poliakova MA.Brain derived neurotrophiactor in diabetic retinopathy and asymptomatic edema of the optic nerve head[J].Vestn Oftalmol，2010，126（3）：7-10.

[7] 宋琛. 缺血性眼病治療新概念[M]. 北京：人民軍醫出版社，2009：121-129.