曲霉菌性蝶竇炎致雙眼視神經(jīng)萎縮1 例

戴艷麗 曹 蕾 李紅陽(yáng) 魏世輝

曲霉菌性蝶竇炎是一種非常少見(jiàn)的鼻竇特異性感染性疾病，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜〔1〕。 由于蝶竇深居顱底，與視神經(jīng)管相毗鄰，當(dāng)?shù)]病變累及視神經(jīng)時(shí)，可僅表現(xiàn)為視力下降、眼痛等而無(wú)鼻部癥狀。此類患者更為少見(jiàn)且通常首診于眼科，若眼科醫(yī)生警惕性不高或缺乏相關(guān)知識(shí)，則極易延誤診治。 2013 年解放軍總醫(yī)院神經(jīng)眼科收治1 例曲霉菌性蝶竇炎致雙眼視神經(jīng)萎縮患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

患者，53 歲，因“雙眼先后視力下降3 年”于2013 年05 月18 日入院。 患者3 年前于疲勞后左、右眼先后出現(xiàn)視力緩慢下降，伴有眼球轉(zhuǎn)動(dòng)酸痛、眶周疼痛，無(wú)鼻塞、流涕等癥狀。曾反復(fù)就診于外院，眼底及熒光素眼底血管造影（FFA）檢查示視盤水腫。血管超聲示：雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈供血不足。診斷為“雙眼前部缺血性視神經(jīng)病變”，予以改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，效果不佳。 患者既往有嚴(yán)重齲齒并反復(fù)行齲齒拔除術(shù)，已拔除近20顆。 入院后檢查：體溫36.2 ℃，脈搏68 次/分，血壓130/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙外眼檢查無(wú)異常。裸眼視力右眼0.3，左眼0.4，矯正均無(wú)提高。雙眼前節(jié)正常，雙側(cè)瞳孔圓，直徑約4 mm，右眼相對(duì)性瞳孔傳入障礙（RAPD）（+）。 眼底：雙眼視盤界清，色淡白，余未見(jiàn)異常。 外鼻無(wú)畸形，雙下鼻甲無(wú)明顯腫大，鼻中隔稍右偏曲。 各鼻道未見(jiàn)異常分泌物，雙側(cè)上頜竇前壁及額竇底無(wú)壓痛。 全身體格檢查未見(jiàn)異常。 雙眼色覺(jué)減弱；視野檢查：右眼顳側(cè)部分視野缺損，左眼視野廣泛缺損，鼻下方顯著。 閃光視覺(jué)誘發(fā)電位（F-VEP）示：右眼在低、高兩種閃爍頻率條件下P2波振幅降低，在低閃爍條件下P2波潛伏期明顯延遲；左眼在低、高兩種閃爍頻率下P2波振幅尚可，在高閃爍頻率下P2波潛伏期略遲。 血沉、C 反應(yīng)蛋白、血清抗病毒抗體、抗核抗體、抗可提取性核抗原（ENA）抗體、抗心磷脂抗體、頭顱磁共振血管造影（MRA）等均未見(jiàn)異常。 頭顱磁共振成像（MRI）（圖1A、B）顯示雙側(cè)視神經(jīng)略細(xì)小，以眶內(nèi)段和視交叉表現(xiàn)較明顯，蝶竇炎改變。 眼眶CT 及鼻竇冠狀位CT（圖1C、D）提示蝶竇內(nèi)軟組織密度影、蝶竇內(nèi)炎性病變，鼻中隔偏曲。

根據(jù)患者病史、臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，考慮為“雙眼視神經(jīng)萎縮，蝶竇炎”，遂轉(zhuǎn)入耳鼻喉科，于2013 年5 月27 日行蝶竇口開(kāi)放、病灶清除術(shù)。 術(shù)后病理證實(shí)為蝶竇曲霉菌感染。 行血真菌培養(yǎng)+鑒定+藥敏，經(jīng)鑒定無(wú)真菌生長(zhǎng)。術(shù)后繼續(xù)給予對(duì)癥支持治療，患者不適癥狀緩解，雙眼視力無(wú)繼續(xù)下降，出院后2 個(gè)月隨訪雙眼最佳矯正視力0.4，雙眼視野較前有所改善，目前仍在隨訪中。

討論

曲霉菌在自然界分布廣泛，也是鼻腔的常駐微生物，為條件致病性真菌。 隨著抗生素、激素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，曲霉菌性鼻竇炎也日趨增多。蝶竇是四組鼻竇中位置最深者，其外側(cè)壁緊鄰視神經(jīng)管，僅有一層菲薄的骨壁相隔，如果氣化過(guò)度或骨質(zhì)破壞吸收，視神經(jīng)可直接裸露于竇腔內(nèi)〔2〕。 此外，蝶竇還與動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)毗鄰，同眶尖關(guān)系密切。蝶竇病變累及視神經(jīng)可導(dǎo)致視力改變，表現(xiàn)為視力下降甚至失明；累及動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)，可致眼球運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為眼球活動(dòng)受限，甚至固定等〔3〕。 其發(fā)病機(jī)制可能與炎癥、壓迫水腫缺血或毒素浸潤(rùn)有關(guān)，若治療不及時(shí)，可致不可逆性神經(jīng)纖維變性、壞死，造成永久性視功能喪失。

圖1 曲霉菌性蝶竇炎致雙眼視神經(jīng)萎縮患者影像學(xué)檢查。 A.頭顱MRI 掃描像，視交叉纖細(xì)；B.頭顱MRI 掃描像，顯示蝶竇炎性改變；C.副鼻竇冠狀位CT 掃描像，右側(cè)蝶竇腔內(nèi)可見(jiàn)軟組織密度增高影，鼻中隔向右側(cè)偏曲；D.眼眶CT 掃描像，顯示蝶竇過(guò)度氣化，眶尖骨質(zhì)未見(jiàn)明顯破壞征象，右側(cè)視神經(jīng)管見(jiàn)骨質(zhì)硬化性改變

曲霉菌感染是以血管侵襲和組織壞死為特征，傳統(tǒng)上霉菌性蝶竇炎分為四型：非侵襲型、侵襲型、曲霉菌瘤型、變態(tài)反應(yīng)型，各有其特征表現(xiàn)。 以視神經(jīng)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的侵襲型曲霉菌性蝶竇炎甚為少見(jiàn)，類似病變國(guó)外報(bào)道不足30 例，國(guó)內(nèi)報(bào)道僅1例〔1，4-10〕。 該病常見(jiàn)于中年以上人群，無(wú)性別差異，與生理解剖改變、機(jī)體抵抗力低下（如糖尿病、使用激素或免疫抑制劑）、長(zhǎng)期不恰當(dāng)使用抗生素、衛(wèi)生條件差等因素有關(guān)。 本例患者鼻中隔偏曲的解剖學(xué)異常為危險(xiǎn)因素。

本例患者的主要特點(diǎn)是病程長(zhǎng)達(dá)3 年，雙眼視力先后緩慢下降，伴眼周疼痛，給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療仍繼續(xù)進(jìn)展。 血液化驗(yàn)及神經(jīng)影像學(xué)檢查排除了其他導(dǎo)致雙眼視神經(jīng)萎縮的病因，手術(shù)清除病灶后病情明顯緩解，且有病理檢查支持，因此曲霉菌性蝶竇炎致雙眼視神經(jīng)萎縮的診斷成立。 以往國(guó)外報(bào)道的此類患者，絕大部分存在免疫力低下，多為單側(cè)受累，病變也往往蔓延至眶尖、眶內(nèi)，伴有眼肌麻痹而表現(xiàn)為眶尖綜合征〔1〕。 本例患者由于蝶竇過(guò)度氣化致視神經(jīng)直接突入竇腔，蝶竇病變直接累及視神經(jīng)而未損傷其他顱神經(jīng)，因此僅出現(xiàn)視力下降癥狀。 由于延誤診斷，蝶竇病變蔓延至雙側(cè)視神經(jīng)，以致該患者雙眼視神經(jīng)萎縮，視功能明顯受損。研究表明，國(guó)人有3%視神經(jīng)管骨壁缺如，視神經(jīng)直接裸露在鼻竇內(nèi)〔2〕。 因此，該病例提示：對(duì)于不明原因視力下降、眼痛等癥狀的患者，要高度警惕該病。此外，激素可使霉菌感染擴(kuò)張，導(dǎo)致災(zāi)難性的后果，在考慮用激素治療此類癥狀患者前首先要排除此病。

侵襲性霉菌性蝶竇炎合并視神經(jīng)病變屬于少見(jiàn)病，發(fā)病隱匿，常規(guī)的眼科檢查和鼻內(nèi)鏡檢查往往價(jià)值有限，這也是早期容易誤診或漏診的原因之一。神經(jīng)影像學(xué)檢查如頭部CT 或MRI 檢查能夠提供鼻竇炎的有力證據(jù)，但確診仍有賴于病理活檢〔8〕。 本例患者曾反復(fù)就診于多家醫(yī)院，但由于眼科醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足、未行神經(jīng)影像學(xué)檢查，均被誤診為眼部疾病，延誤了最佳治療時(shí)間。 治療上，外科手術(shù)清除病灶是目前該病的首選治療方法，其目的是開(kāi)放病變竇口，去除病變黏膜，保證充分引流。當(dāng)病情嚴(yán)重，病變累及眶尖時(shí)，一些專家建議，如發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈血栓形成、眶尖壞死或眼球活動(dòng)受累，應(yīng)行眶內(nèi)清掃術(shù)，對(duì)于不愿接受眶內(nèi)清掃術(shù)的患者應(yīng)盡早使用抗真菌藥物治療，兩性霉素為首選〔8〕。 本例患者采取手術(shù)清除病灶，既獲得了明確的病理診斷又改善了患者的癥狀。 由于病灶清除干凈、引流通暢，本例患者雖然術(shù)后未予抗真菌治療，仍然獲得了良好的效果。

綜上所述，本病例給予我們以下幾點(diǎn)啟示：（1）對(duì)于不明原因視力下降或伴神經(jīng)眼科癥狀的患者，眼科醫(yī)生要高度警惕鼻源性疾病的可能；（2）對(duì)于此類患者，應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)全面的檢查，宜盡早行神經(jīng)影像學(xué)檢查，以明確診斷，避免漏診和誤診；（3）一旦高度懷疑本病，盡早合理的專科治療是改善視力預(yù)后的關(guān)鍵。

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