院外心臟康復的研究進展

郭航遠 何益平

●述 評

院外心臟康復的研究進展

郭航遠 何益平

院外心臟病的康復分為二期。第一期：院外康復期或早期門診康復，療程一般為3～6個月，進一步連續至9～12個月；第二期：院外長期康復期，即社區家庭預防康復。

1 院外早期康復或門診康復期及二級預防

一般在出院后1～6個月進行。PCI、CABG術后常規2～5周進行。與院內心臟早期康復不同，除了患者評估、患者教育、日?；顒又笇А⑿睦碇С滞?，此期康復計劃增加了每周3～5次心電、血壓監護下的中等強度運動，包括有氧運動、阻抗運動、柔韌性訓練等。每次持續30～90min，共3個月左右。推薦運動康復次數為36次，不低于25次。因目前我國冠心病患者住院時間控制在平均7d左右，因此院內康復的時間有限，院外康復為心臟康復的核心階段，既是院內康復的延續，又是社區家庭預防康復的基礎。

1.1 門診教育干預 為有利于心臟康復項目的實施，門診教育需要制備標準的心臟教育計劃，概括出相關的內容和主題；選擇合適的、可讀性強的輔助材料來加強教育效果；在開始宣教前應評估患者的學習準備情況；應對教育環節進行評估，必要時適當調整。

患者及家屬共同參與門診宣教有助于提高患者依從性。患者和家庭指導性的宣教材料應該符合下述要求：（1）與國家指南保持一致；（2）在已證明有效的行為和教育項目基礎上，由衛生保健專家制定；（3）患者和家屬共同參與并提出意見；（4）由合適的機構管理部門批準。

教育干預的內容應包括以下五項：（1）降低心臟病風險（通過低脂膳食、血壓管理、血脂管理、戒煙、糖尿病管理及壓力管理）；（2）管理心臟病急癥（如心絞痛、可疑心臟病發作、運動時疼痛或不適）；（3）理解疾病進程（動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿?。?；（4）保持心理健康（強調性功能、社會關系、抑郁、憤怒、敵意）；（5）適應由疾病所帶來的限制（家庭、社會關系、工作、愛好和休閑活動的角色改變）。

典型的綜合性二級預防項目以醫務人員主辦的課程或團隊支持（包括康復醫師、心臟?？谱o士、物理治療師、營養師、心理醫師等）作為危險因素干預的核心，并通過單獨面談咨詢及運動期間非正式的咨詢和教育來加以補充。宣教內容宜形式多樣，可用PPT、錄像、小冊子等。為達到終身的行為改變，項目必須包括可以增強自信心的內容，以證明患者自己有能力解決問題，以避免患者養成對工作人員的依賴。

1.2 美國心臟協會-美國心臟病學會的二級預防指南 心臟康復的概念，作為綜合降低危險因素的功能，被包括在心臟康復實踐指南（Cardiac Rehabilitation Clinical Practice Guidelines）的心臟康復/二級預防的這一課題下[1]。心臟康復程序在降低出院患者心血管危險方面起著關鍵的作用（詳見表1）。

越來越多的證據證實，積極綜合的危險因素處理，有利于提高患者生存率，減少復發事件和介入治療的需要，并提高患者的生活質量。美國心臟病協會（AHA）及美國心臟病分會（ACC）根據循證醫學為基礎，制定了關于冠狀動脈粥樣硬化及其他心血管疾病患者的二級預防指南（表2），我國2012年12月也提出了冠心病康復二級預防中國專家共識，為我們心臟康復提供了強有力的理論支持。心臟康復程序有利于縮小院外患者治療和指南間的差距。

AHA-ACC指南要點，源于大量臨床試驗支持，這些試驗表明，對于確診的冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者進行積極的降低危險因素的措施是有效的（詳見表2）。

心臟康復后廣泛生活方式干預研究[Extensive Lifestyle Management Intervention（ELMI）]，是一項為期4年，隨機、對照的，關于心臟康復后危險因素和生活方式矯正的研究。其結果顯示系統的干預（運動課、電話隨訪、咨詢課及向患者的初級醫生通報）降低了患者的血脂、血壓和Framingham危險評分[2]。

研究表明，形成治療不能達標的原因中患者本身因素占了74%，醫療體系占23%，醫師占3%，這一差距為系統改善醫療（如出院治療、心臟康復），從而為達標提供了機遇。以循證為基礎的指南和綜合降低危險因素的要求是心臟康復專業開展工作的有利條件和良機。

1.3 心理、社會支持 心臟病患者需要一個調整的過程，期間患者會經歷抑郁、焦慮，心理、社會支持可以幫助患者于社會支持系統聯系，并指導患者健康應對這些挫折、樹立信心，提高生活質量、早日恢復正常的生活秩序。

1.4 改變久坐的生活方式 久坐的生活方式是最普遍的危險因素，體力活動少可增加冠心病危險性，活動量大的男性和女性，盡管存在危險因素（高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖），病死率較活動量少而沒有其他危險因素者低。活動量每周超過1 500～2 000kCal者冠心病時間明顯下降，相同的熱量消耗與粥樣硬化的逆轉或其他危險因素的減少相關。

研究表明中等強度的規律運動可增強內皮功能，這可以部分解釋有關長期運動研究所提示的病死率下降?；顒訌姸群推谙薜木唧w情況，及作用的持續時間尚不清楚。然而中等強度和每周6～7d的運動對于二級預防來說可能是最有效的運動處方。

參加二級預防項目，常規以運動訓練開始，工作人員應在患者入選時評價其在事件前的活動習慣，通過運動試驗評價患者的活動能力。

1.5 評估與危險因素分層及運動處方 所有入選運動康復的心臟病患者都應該依據運動中發生心臟事件的可能危險進行評估與危險分層，以指導實施個體化的心臟康復/二級預防計劃。首先需要判斷對預后有重要影響的3個因素：缺血心肌的數量、左心室功能受損的程度和心臟基礎疾病致心律失常的危險性。對患者的初始評估應包括：既往與目前與心血管疾病相關的診斷、癥狀和危險因素、并發癥與合并癥、平常的生活方式和運動習慣、心理狀態與社會支持情況，以及必要的心血管輔助檢查，如心臟損傷標志物檢查、超聲心動圖（判斷有無左心擴大、左室射血分數）、心臟負荷試驗等。參考標準見表3。

運動和活動中發生事件的危險分層主要來源于與發病率與病死率增加相關的危險因素的研究。對于參與者來說，這有助于鑒別低危、中危和高危。表3中低?；颊呔哂斜碇兴刑攸c，高?；颊哂斜碇腥魏我稽c，不屬于任何級別的為中危。

運動負荷試驗是進行運動康復前重要的監測指標，主要用于診斷、預后的判斷、日常生活指導和運動處方制定以及療效的評定。常用的運動負荷試驗有心動圖運動負荷試驗和心肺運動負荷試驗。兩種測試方法均有一定風險，關于運動負荷試驗的適應證、禁忌證等內容第四章已有詳細描述。關于心臟康復的運動處方的制定、運動類型的選擇方面的在內容第六章會有詳盡的描述。1.6 運動期間的醫學觀察 對運動方案中醫學觀察的強度的決定，包括必要的觀察人員、觀察類型和期限及心電圖監測頻率（持續和間隙），應該由心臟康復方案的醫學負責人來決定，并考慮轉診醫生的建議。醫學觀察的強度也由入選運動方案時患者的類型所決定，也就是說患者是否在住院治療后恢復的早期階段（事件后1～2周）、還是在更穩定的階段。在心臟康復中醫學觀察是最重要的日常安全因素。

表1 心臟康復和二級預防程序中患者治療結果的評價

表2 AHA-ACC冠狀動脈粥樣硬化與其他心血管疾病患者的二級預防

表4建議了各種方案的策略，有助于工作人員減少平日事件發生的危險。在健康狀況改變、出現癥狀、有其他疾病進展的證據或運動強度增加時，不論患者是否有持續的心電監測，運動中應加強對患者的觀察。運動前、中、后臨床參數的監測可進一步提高安全性。作為醫學觀察的一部分，康復人員必須提供全面的患者教育，在患者癥狀、臨床表現、健康狀態及對運動的反應發生變化時進行自我評價并報告給心臟康復人員。通過與患者的交流和堅持對患者進行評價（包括健康狀態及對運動處方的耐受性），以確保運動的安全性和有效性。

心電圖監測似乎與危險性相關，但沒有確切的預測因子來幫助辨認哪些患者沒有必要進行心電監測。持續心電監測有利于：（1）鑒別危險的心律失常或并發癥出現前應治療的心電圖變化；（2）監測運動處方的順應性、尤其是心率；（3）增加患者獨立生活的信心。心電圖監測的類型目前有床邊心電監測、遠程或計算機心電監測、部分起搏器帶有家庭監測功能、周期性心電記錄等。不同危險分層的患者運動危險觀察監測的推薦（見表5）。

表2 AHA-ACC冠狀動脈粥樣硬化與其他心血管疾病患者的二級預防

表3 我國冠心病心臟康復患者的危險分層

表4 心臟康復的二級預防方案中減少運動風險的策略

表5 運動危險觀察監測力度推薦

參加二級預防時評價患者的安全性和疾病的進程有助于醫務人員建立良好的治療模式，有助于患者理解并形成健康的生活方式，并可能辨別最有效的治療方案。心臟康復絕不僅僅只是運動康復，治療疾病發展的危險需要多方面的努力。為確保運動的安全性，加強醫學觀察和必要的心電監測很重要，康復醫生必須制定個體化的運動方案，在整個運動方案的實施中醫生應該隨時到位進行醫學會診和處理急診情況。一份心臟康復方案必須保證患者在訓練現場發生急診事件時醫生在3min內能到達現場。

2 院外長期康復

也稱社區或家庭康復期。為心血管事件1年后的院外患者提供預防和康復服務，是院外早期康復的延續。這個時期，部分患者已恢復到可重新工作和恢復日?；顒?。為減少心肌梗死或其他心血管疾病風險，強化生活方式改變，進一步的運動康復是必要的。此期的關鍵是維持已形成的健康生活方式和運動習慣。另外運動的指導應因人而異，低?；颊叩倪\動康復無需醫學監護，中、高?；颊叩倪\動康復中仍需醫學監護。因此對患者的評估十分重要，低危及部分中危患者可進一步在社區和家庭康復，高危及部分中?；颊邞D上級醫院繼續康復。此外，糾正危險因素和心理社會支持仍需繼續。社區提供相應的醫學教育、運動康復場所有助于提高心臟康復依從性。

[1] Wenger N K,Froelicher E S,Smith LK,et al.Cardiac Rehabilitation Clinical Practice Guidelines(AHCPR publication 96-0672).Rockville,MD:Agency for Health Care Policy and Research and the NationalHeart,Lung,and Blood Institute,October,1995.

[2] Lear S A,SpinelliJ J,Linden W,et al.The Extensive Lifestyle Management Intervention(ELMI)after cardiac rehabilitation:a 4-year randomized controlled trial[J].Am Heart J,2006,152:333-339.

2014-02-24）

（本文編輯：田云鵬）

312000 紹興市人民醫院（浙江大學紹興醫院）心內科