2型糖尿病腎病與血漿tPA、PAI-1水平及HOMA-IR的關系研究

孔園珍　張建飛

2型糖尿病腎病與血漿tPA、PAI-1水平及HOMA-IR的關系研究

孔園珍張建飛

【 摘要 】目的探討2型糖尿病腎病患者蛋白尿程度與血漿中組織型纖溶酶原激活物（tPA）及其抑制物（PAI-1）水平、胰島素抵抗指數（HOMA-IR）的關系。 方法根據患者24h尿白蛋白量將91例患者分為3組，2型糖尿病尿白蛋白正常組（G1組）33例、持續微量白蛋白尿組（G2組）33例和臨床蛋白尿組（G3組）25例；選擇健康體檢者30例作為對照組（G0組），以ELASA法檢測4組的tPA、PAI-1水平，采用HOMA模型評估HOMA-IR，并比較各組間的差異。 結果與G0組相比，G1組的tPA和PAI-1水平無明顯變化（P＞0.05）；G2組、G3組的tPA水平明顯下降（P＜0.05或0.01），PAI-1水平明顯升高（P＜0.05或0.01）；與G0組相比，G1組的HOMA-IR無明顯變化（P＞0.05）；G2組、G3組的HOMA-IR明顯升高（P＜0.05或0.01）；相關危險因素分析顯示血漿tPA、PAI-1水平及HOMA-IR是2型糖尿病腎病的獨立危險因素。 結論2型糖尿病腎病患者蛋白尿程度與tPA、PAI-1水平密切相關，血漿PAI-1和胰島素抵抗在降低2型糖尿病纖溶活性，并在2型糖尿病腎病發生、發展中發揮了重要作用。

【關鍵詞】2型糖尿病纖溶指標蛋白尿胰島素抵抗

【 Abstract】ObjectiveTo investigate the relationship between degree of proteinuria with plasma PAI-1,tPA and insulin resistance in patients with diabetic nephropathy.MethodsNinety-one patients with type 2 diabetic mellitus were assigned into three groups according to quantitation of 24h urine protein:group G1(24h urine protein＜0.03g,n=33),group G2(0.03g≤24h urine protein＜0.3g,n=33)and group G3(24h urine protein≥0.30g,n=25).Thirty healthy subjects were selected as controls(Group G0). The plasma levels of PAI-1 and tPA were tested by ELASA,and their insulin resistance index was assessed by HOMA model. ResultsThere were no significant differences in plasma PAI-1 and tPA levels and HOMA-IR between G0and G1groups(P＞0.05).Compared with groups G0or G1,the tPA activity decreased but PAI-1 activity increased and HOMA-IR was also increased in G2and G3groups(P＜0.05 or P＜0.01).Multiple stepwise regression analysis showed that insulin resistance index and plasma tPA,PAI-1 levels were independent risk factors for diabetic nephropathy.ConclusionThe degree of proteinuria is correlated with plams PAI-1 and tPA levels and insulin resistance in patients with diabetic nephropathy.

【 Key words】 Type-2 diabetes mellitusFibrinolytic indexAlbuminuriaInsulin resistance

纖溶系統在糖尿病并發癥的發生、發展中起到重要的作用。血漿中組織型纖溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，tPA）及其抑制物-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）是纖溶系統中重要的活性物質，兩者間的平衡狀態對維持微血管的正常生理功能起著重要作用。目前已證實，2型糖尿病患者纖溶活性血漿t-PA、PAI-1水平與糖尿病腎病發生、發展密切相關[1]。胰島素抵抗是多種疾病，特別是糖尿病及其并發癥、心腦血管疾病共同的危險因素，胰島素抵抗可能是病情的始動因素和中心環節。高胰島素血癥、胰島素抵抗和血液高凝狀態對2型糖尿病腎病的形成和發展具有明顯的促進作用。然而目前尚缺乏有關2型糖尿病腎病與血漿纖溶活性、胰島素抵抗三者間關系的臨床研究，因此本文對2型糖尿病腎病蛋白尿程度與血漿t-PA、PAI-1水平和胰島素抵抗指數（HOMA-IR）的關系進行探討，現將結果報道如下。

1　對象和方法

1.1對象選擇2007-10—2011-04紹興柯橋區中醫醫院和紹興市中心醫院住院的2型糖尿病患者91例，依據世界衛生組織1999年制定的糖尿病診斷標準[1]，均排除各種急、慢性感染性疾病、糖尿病酮癥、非糖尿病性腎病、肝臟疾病、甲狀腺功能亢進癥、肺間質纖維化、膠原性疾病及腫瘤、血液系統疾病等以及腎功能均正常且入院前均未使用過胰島素，其中男55例，女36例，年齡31～78（52.60±10.46）歲。根據患者24h尿白蛋白量測定將患者分為3組：尿白蛋白正常組（G1組，24h尿白蛋白＜0.03g）33例，男19例，女14例，年齡30～75（50.50± 9.48）歲；持續微量白蛋白尿組（G2組，0.03g≤24h尿白蛋白＜0.30g）33例，男20例，女13例，年齡31～75（52.30±8.56）歲；臨床蛋白尿組（G3組，24h尿白蛋白≥0.30g）25例，男16例，女9例，年齡32～76（52.4±10.5）歲；選擇同期健康體檢者30例作為對照組（G0組），男17例，女13例，年齡29～70（50.40±11.39）歲，均無感染性、心、腦、肝、腎等器質性疾病。各組間的年齡、性別的差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法抽血前2周未服用過對纖溶系統有影響的藥物及飲食。所有受檢者均詢問糖尿病史、高血壓、冠心病史、腦血管病及周圍血管病史，并測量身高、體重，計算BMI；測量2次坐位右臂血壓，取其均值。取清晨空腹靜脈血1.8ml置于含0.109mmol/L（1∶9抗凝劑）的枸櫞酸鈉抗凝試管中，混勻離心5min（3 000r/min），及時分離血漿，置于-70℃低溫冰箱內待用，1個月內一次性凍融，測試完畢。采用ELISA法測定tPA、PAI-1，tPA和PAI-1試劑盒購于上海太陽生物技術公司，嚴格按說明書操作。空腹血糖（FBG）和餐后2h血糖（PBG）測定采用葡萄糖氧化酶法；空腹血漿胰島素（FINS）測定采用化學發光法；24h尿白蛋白測定采用免疫比濁法；總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）測定采用酶法。計算胰島素抵抗指數（HOMA-IR），即HOMA-IR=（FBG×FINS）/22.5。

1.3統計學處理應用SPSS 12.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗，tPA及PAI-I與蛋白尿程度之間的相關性采用Spearman相關分析，多個相關危險因素對尿白蛋白的影響采用logistic回歸分析。

2　結果

2.1各組臨床及生化指標比較各組的BMI、FBG、PBG、血壓、TC、TG差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1　各組臨床及生化指標比較

2.2各組tPA、PAI-1、HOMA-IR指標比較G1組與G0組tPA、PAI-1水平和HOMA-IR的差異無統計學意義（P＞0.05）；G2組與G0組、G1組比較，tPA、PAI-1水平和HOMA-IR組間差異均有統計學意義（均P＜0.05）；G3組與G0組、G1組比較，PAI-1水平和HOMA-IR升高更顯著，tPA下降更顯著，組間差異有統計學意義（P＜0.01），詳見表2。將各組間的tPA及PAI-1水平進行相關性分析，結果表明tPA水平的變化與蛋白尿程度呈明顯負相關（r=-0.8433，P＜0.05），PAI-1水平的變化與蛋白尿程度呈明顯正相關（r=0.8321，P＜0.05），HOMA-IR與蛋白尿程度呈正相關（r=0.7321，P＜0.05）。

2.3相關危險因素分析以尿白蛋白為因變量，以病程、BMI、BP、FBG、HOMA-IR、血脂、tPA、PAI-1等為自變量進行相關危險因素分析，結果顯示：HOMA-IR、病程是2型糖尿病腎病的獨立危險因素。

表2　各組tPA、PAI-1、HOMA-IR指標比較

3　討論

糖尿病重要并發癥之一是引起微血管病變，其發生機制復雜。研究表明，血漿纖溶系統活性降低在其中占有重要作用[2]。tPA和PAI-1是纖溶系統活化的啟動因子，兩者之間的平衡對維持微血管的正常生理功能重要作用。tPA水平降低、PAI-1水平升高可影響細胞外基質和纖維蛋白的降解，使血管基底膜增厚，損傷血管內皮，加速微血管病變的形成。有研究表明，多種因素導致糖尿病患者血清PAI-1水平增加（尤其是腎臟局部PAI-1增多），是引起糖尿病腎病的重要原因[2]。由于微血管內皮細胞基底膜的增生硬化，使得腎小球毛細血管的濾過功能減低，因此在腎小球受損的不同時期產生不同程度的蛋白尿。腎小球毛細血管的功能變化也與纖溶系統的失衡有至關重要的關系[3]。機體的纖溶系統中有2個重要的因子，即tPA、PAI-1。PAI-1是tPA的抑制物，它能快速地作用于tPA，形成1∶1分子比例的復合物，從而使tPA失活。因此，血漿中tPA與PAI是纖溶系統活性與動態平衡的重要調節成分。有研究認為tPA、PAI-1既能較好地反映患者微血管病變與纖溶系統的變化，又是對分析這種變化的內在聯系和探討其發生機制的敏感指標[4]。本研究表明，G1組tPA、PAI-1水平與G0組的差異無統計學意義（P＞0.05）；G2組、G3組與G0、G1組比較，tPA水平有明顯降低（P＜0.05），PAI-1水平有明顯增高（P＜0.05）；且tPA水平的變化與蛋白尿的程度呈負相關，PAI-1水平的變化與蛋白尿程度呈高度正相關，是因為糖尿病代謝異常時，血管內皮細胞受損，其合成tPA的能力下降，與文獻相符[5]，而其抑制物PAI-1上升，纖溶平衡被打破，腎小球基底膜的沉積纖維無法及時降解，基底膜增生變厚，腎小球濾過功能下降，不同分子的蛋白質隨尿排出。tPA越低，PAI-1越高，蛋白尿程度越重；所以血清tPA、PAI-1水平是反映糖尿病腎病患者蛋白質程度的一個良好指標，較尿微量白蛋白（mALB）水平測定更方便、快捷。

近年來，對胰島素抵抗的研究成為熱點，認為胰島素抵抗是2型糖尿病發病的重要原因和主要病理生理特征。也有研究認為胰島素抵抗時高胰島素及胰島素原可通過減少PAI-1mRNA降解、增加其合成，從而使纖溶活性下降，血液呈高凝狀態，導致微循環淤滯，組織灌注增加；同時胰島素抵抗還會引起內皮功能障礙，促進動脈粥樣硬化進程，所以胰島素抵抗在糖尿病微血管病變、糖尿病腎病的形成、發展過程中起重要作用[6-7]。HOMA-IR評估法是假定肝臟和外周組織的胰島素抵抗是相等的，按血葡萄糖和胰島素在不同器官（包括胰腺、肝臟和周圍組織）相互影響而建立的數學模型。目前國際上普遍認為應用HOMA模型評估胰島素抵抗程度與其“金指標”正葡萄糖鉗夾技術測定的HOMA-IR一致性強，且具有簡單、方便、快速、可重復性高等優點，因而更加適合臨床應用[7]。本研究結果顯示HOMA-IR與蛋白尿程度呈正相關關系；相關危險因素分析顯示血漿tPA、PAI-1、HOMA-IR、病程是2型糖尿病腎病的獨立危險因素。本研究充分表明胰島素抵抗是導致纖溶系統活性降低使2型糖尿病患者并發微血管病變、糖尿病腎病的重要原因之一。

本研究結果提示：2型糖尿病患者胰島素抵抗在導致纖溶系統活性降低，并發微血管病變、糖尿病腎病中發揮著重要作用，可能是糖尿病腎病發病、進展的有效預測因子及治療重點環節；血清tPA、PAI-1水平是反映糖尿病腎病患者蛋白質程度的一個良好指標，較mALB水平測定更方便、快捷。HOMA-IR計算和血清tPA、PAI-1水平測定為糖尿病腎病預防、早期診斷、治療提供了新的思路，且計算HOMA-IR，簡便易行，能夠在各級醫院廣泛開展，可作為一種有益的初步預測2型糖尿病腎病風險、篩查高危人群并及早干預的一種方法，具有廣闊的應用前景和科學價值，為2型糖尿病腎病的預防窗口前移提供了客觀依據。因此2型糖尿病患者在有效控制血糖水平的同時改善胰島素抵抗程度，降低血漿PAI-1水平，提高纖溶活性，對2型糖尿病微血管病變、2型糖尿病腎病的防治具有重要作用。但由于樣本量限制及橫斷面研究的性質，可能存在偏倚，有待于大樣本前瞻性研究加以進一步解釋。

4　參考文獻

[1]陳亞鋒,韓其蔚,劉昌慧,等.2型糖尿病患者凝血纖溶指標變化與糖尿病微血管病變的關系[J].中國老年學雜志,2003,23(12):814-815.

[2]楊成玉.糖尿病腎病患者血、尿多項檢測指標的臨床分析[J].重慶醫學,2003,32(3):349-350.

[3]Yener S,Comlekci A,Akinci B,et al.Soluble CD40 ligand,plasminogen activator inhibitor-1 and thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor-1-antigen in normotensive type 2 diabetic subjects without diabetic complications.Effects of metformin and rosiglitazone[J].Med Princ Pract,2009:18(4):266-271.

[4] 謝偉,劉敏娟,馮瑩,等.凝血、纖溶系統功能與2型糖尿病關系的研究[J].血栓與止血,2007,15(4):18-23.

[5]Soares A L,Sousa Mde O,Dusse L M,et al.Type 2 diabetes: assessment of endothelial lesion and fibrinolytic system markers [J].Blood Coagul Fibrinolysis,2007,18(5):395-399.

[6] 安雅莉,高妍,朱倩,等.中國新診斷2型糖尿病胰島素分泌和胰島素抵抗特點的調查[J].中華內分泌代謝雜志,2008,24(3):256-260.

[7] 劉新民,齊今吾,楊曉鳳,等.內分泌疾病鑒別診斷與治療學[M].北京:人民軍醫出版社,2009:493-494.

（本文編輯：嚴瑋雯）

收稿日期：（2011-12-21）

作者單位：312030紹興柯橋區中醫醫院內分泌科（孔園珍）；紹興市中心醫院內分泌科（張建飛）

通信作者：孔園珍，E-mail：kyz018008@163.com

Relationship of proteinuria with plasma PAI-1,tPA levels and insulin resistance in patients with diabetic nephropathy

KONG Yuanzhen,ZHANG Jianfei.Department of Endocrinology，Keqiao Traditional Chinese Medicine Hospital of Shaoxing District,Shaoxing 312030,China