不同麻醉方式對老年人全髖置換術后下呼吸道感染的影響

李清平　吳紅利

不同麻醉方式對老年人全髖置換術后下呼吸道感染的影響

李清平吳紅利

【摘要】目的探討氣管內插管靜脈復合全麻與硬膜外阻滯+復合全麻兩種不同麻醉方式對老年人全髖置換術后發生下呼吸道感染的影響。 方法選擇年齡≥65歲的全髖置換術患者56例，依據隨機數字表法分為氣管內插管靜脈復合全麻組（對照組）34例，硬膜外阻滯+復合全麻組（阻滯組）22例。分別于術前（T1）、術中（T2）、術畢即刻（T3）和術后1d（T4）、7d（T5）用流式細胞術測定血清T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）水平，并統計術后7d的下呼吸道感染發生率。 結果兩組T1時點的CD3+、CD4+、CD8+細胞水平的差異均無統計學意義（均P＞0.05）；阻滯組T2、T3時點的CD3+[（60.7±3.7）%、（58.9±3.1）%]、CD4+[（37.5±5.0）%、（36.3±3.8）%]細胞水平均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組T4、T5時點的CD3+[（59.7±3.4）%、（61.4±4.3）%]、CD4+[（36.6± 4.2）%、（37.6±4.9）%]細胞水平之間的差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后7d內，對照組有2例（5.88%）發生下呼吸道感染，阻滯組未發生。 結論采用硬膜外阻滯復合全麻可以改善老年患者圍術期的免疫抑制狀態，有利于降低其術后發生下呼吸道感染的危險。

【關鍵詞】不同麻醉方式術后下呼吸道感染全髖置換術

人工髖關節置換術是治療股骨頸骨骨折以及諸多髖關節疾患的常用方法。隨著醫學的不斷發展，該項技術逐漸成熟完善，但由于手術患者多為老年人，術后下呼吸道感染一直是其嚴重的并發癥，因此如何防治老年患者術后下呼吸道感染已成為臨床上重要的課題。本研究通過觀察不同麻醉方式對老年患者行人工髖關節置換術后發生下呼吸道感染的影響，以探索更適合老年患者的麻醉方法，現將結果報道如下。

1　對象和方法

1.1對象選擇我院2011-03—2013-06擇期行全髖置換手術的56例老年股骨頸骨骨折患者，均無嚴重的心血管與呼吸系統疾患，依據隨機數字表法將患者分為硬膜外阻滯+復合全麻組（阻滯組）與氣管內插管靜脈復合全麻組（對照組）。兩組患者性別、年齡、ASA分級、體重、手術時間及出血量等方面之間的差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

1.2麻醉方法患者入手術室后開放外周靜脈，接心電監護儀，常規檢測無創血壓、心率、脈搏氧飽和度與呼末二氧化碳分壓，完成右頸內靜脈和橈動脈穿刺置管，測量中心靜脈壓和動脈壓。硬膜外穿刺置管間隙為L1～ L2，全麻誘導前硬膜外注射1%利多卡因3～4m以確定導管在硬膜外腔。兩組全麻誘導均采用咪唑安定0.08mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4μg/kg、依托咪酯0.25mg/kg和維庫溴銨0.15mg/kg依次靜脈注射，完成給氧去氮后氣管插管，機械通氣，通氣模式為間歇正壓通氣，具體參數為：潮氣量（VT）8～10ml/kg，呼吸頻率12次/min。全麻維持用丙泊酚40～50μg/（kg·min）及瑞芬太尼 0.1～ 0.25μg/（kg·min）微量泵持續泵入，間斷追加維庫溴銨維持肌肉松弛，每次2mg。阻滯組術中每間隔1h追加5ml 0.375%鹽酸布比卡因注射液。

1.3觀察指標

表1　兩組患者性別、年齡、ASA分級、體重、手術時間及出血量的比較

1.3.1T淋巴細胞亞群分別于術前（T1）、術中（T2）、術畢即刻（T3）和術后1d（T4）、7d（T5）采靜脈血3ml，肝素抗凝，采用FACS-420型流式細胞儀測定T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）。

1.3.2術后感染發生率記錄術后7d發生下呼吸道感染的病例數并計算感染發生率。

1.4統計學處理采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用方差分析，不同時點間比較采用SNK-q檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2　結果

2.1兩組各時點T淋巴細胞亞群水平的比較見表2。

表2　兩組各時點T淋巴細胞亞群水平的比較（%）

由表2可見，兩組T1時CD3+、CD4+、CD8+細胞水平的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。與T1比較，阻滯組T3時的CD3+、CD4+細胞水平有所降低，差異具有統計學意義（均P＜0.05）；對照組T2、T3時的CD3+、CD4+細胞水平均顯著降低（均P＜0.05）。同時，阻滯組T2、T3時的CD3+、CD4+細胞水平均高于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05）。兩組各時點的CD8+細胞水平無明顯變化（均P＞0.05）。2.2兩組術后下呼吸道感染發生率的比較術后7d對照組有2例并發下呼吸道感染，感染發生率為5.88%，阻滯組術后未發生下呼吸道感染。

3　討論

髖關節作為人體的主要負重關節，極易受累或發生損傷，尤其是老年人常伴有骨質疏松，容易發生股骨頸骨折和股骨頭壞死。人工髖關節置換術是治療股骨頸骨折和股骨頭壞死等疾病的重要手段[1]，能有效緩解髖關節終末期疾病，提高患者生活質量[2]。

患者術后發生感染與圍術期免疫抑制有密切關系。T淋巴細胞是細胞免疫的主要參與者與執行者，不同亞群T淋巴細胞數量和功能異常可以導致細胞免疫功能紊亂。因此，觀察外周血CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞水平是評估機體細胞免疫功能狀態的重要手段。我們對56例行全髖置換術的患者采用不同麻醉方式，檢測其術前、術中、術后的外周血CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞水平，結果顯示：兩組患者麻醉后的CD3+、CD4+水平均較麻醉前低，說明手術與麻醉可促使機體處于應激狀態，導致腎上腺皮質激素分泌水平增高，從而抑制免疫功能[3]。阻滯組T2、T3等時點的CD3+、CD4+水平均高于對照組，說明硬膜外阻滯能有效改善細胞免疫，減輕圍術期免疫抑制。因為圍術期鎮靜與鎮痛越充分，患者的應激反應越輕，能量消耗少，對免疫功能的抑制也越小[3]。而硬膜外阻滯能有效阻斷疼痛傳導通路，即可緩解機體應激反應所致的免疫抑制。本研究中對照組有2例發生術后下呼吸道感染，而阻滯組沒有發生，說明術后感染與免疫抑制的程度有一定的關系，但還需要有大樣本的臨床研究來證實。此外，全麻結束后，患者受麻醉藥物的影響并未消除，氣道分泌物較多，清醒后咳嗽、咳痰無力，保護性反射還不足，易引起吸入性肺炎。而硬膜外阻滯可以減少術中異丙酚與瑞芬太尼的使用量，促進藥物消除代謝，患者自主呼吸恢復迅速，易蘇醒，有利于早期拔管，從而減少患者術后發生肺部感染的機會[4-5]。有研究顯示，有創操作、機械通氣與術后下呼吸道感染具有很強的相關性[6]。本研究中所有參與者均注意做到無菌、規范、熟練操作，盡可能避免上述危險因素對研究結果的干擾。

總之，手術與麻醉發生的應激反應可導致患者圍術期免疫抑制，而硬膜外阻滯在一定程度上可以減輕細胞免疫抑制的程度，且可早期拔管，有利于降低術后下呼吸道感染發生率。

4　參考文獻

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（本文編輯：沈叔洪）

收稿日期：（2014-03-25）

作者單位：316000舟山市中醫骨傷聯合醫院麻醉科

通信作者：李清平，E-mail:2006liqp@163.com

Impact of different anesthesia approaches on postoperative lower respiratory tract infection in elderly patients undergoing total hip arthroplasty

LI Qingping,WU Hongli.Department of Anesthesiology,Zhoushan TCM&Orthopedics Hospital,Zhoushan 316000,

【 Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of different anesthesia approached on postoperative lower respiratory tract infection in elderly patients undergoing total hip arthroplasty.MethodsFifty six patients aged 65 years who underwent total hip arthroplasty were randomly assigned to receive intratracheal general anesthesia(control group,n=34)or general anesthesia combined with epiduralblock(combination group,n=22).The venous blood samples were taken before(T1)operation,during operation(T2)and immediately(T3),24h(T4)and 7d(T5)after operation.The subset ofTlymphocytes(CD3+,CD4+,CD8+)were measured with flow cytometry,and the incidence of postoperative lower respiratory tract infections within 7 days was documented.Results There was no significant difference in subsets of T lymphocyte(CD3+,CD4+,CD8+)at T1between two groups.The serum levels of CD3+[(60.7±3.7)%,(58.9±3.1)%],CD4+[(37.5±5.0)%,(36.3±3.8)%]Tlymphocyte were higher in combination group than those in controlgroup at T2and T3(P＜0.01);however,there was no significant difference at T4and T5between two groups(P＞0.05).Two patients in control group were complicated with lower respiratory tract infections within 7 d after operation with a infection rate of 5.88%,while no patients had infection in combination group.ConclusionThe general anesthesia combined with epidural block may improve the perioperative immune status with a reduced risk ofpostoperative lower respiratory tracts infections.

【Key words】Anesthesia approachPostoperative lower respiratory tracts infectionTotal hip arthroplasty