足月妊娠合并子宮肌瘤的手術治療探討

駱偉萍

足月妊娠合并子宮肌瘤的手術治療探討

駱偉萍

妊娠合并子宮肌瘤是目前產科較為常見的妊娠合并癥之一[1]。由于妊娠及子宮肌瘤解剖上的特點，造成處理上的困難，是否恰當處理可直接影響母兒健康。故我們對46例妊娠足月合并子宮肌瘤并行剖宮產術的患者資料進行了回顧性分析，探討妊娠合并子宮肌瘤的手術治療，以期為臨床醫師提供參考。

1　資料和方法

1.1一般資料我院1999-01—2012-12住院分娩產婦共4 680例，其中剖宮產術2 153例，剖宮產率46.00%。合并子宮肌瘤患者61例，發生率1.30%。采用隨機數表法抽取46例作為樣本進行研究。46例產婦年齡22～42歲，中位年齡30.25歲；孕1～6次，中位孕次

3.3次；產0～1次，中位產次0.43次；孕周37～41周，中位孕周39.56周，設為研究組。采用同樣方法隨機抽取46例同期單純行剖宮產術的產婦設為對照組，年齡23～45歲，中位年齡29.75歲；孕1～6次，中位孕次3.4次；產0～1次，中位產次0.46次；孕周37～40周，中位孕周39.12周。兩組比較，年齡、孕次、產次及孕周的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組均符合以下條件：（1）通過B超檢查或術中發現有無子宮肌瘤；（2）無產前出血癥狀；（3）有剖宮產指征；（4）排除出血性疾病；（5）無嚴重內外科合并癥及貧血；（6）除子宮肌瘤剔除術外剖宮產術中無其它操作。

1.2研究組子宮肌瘤情況46例患者中，孕前有子宮肌瘤病史者10例，最長者7+年，孕期B超發現28例，剖宮產術中發現8例。術中所見肌瘤直徑≥5cm16例，≥3～＜5cm 14例，＜3cm16例，最大14cm 1例；單發34例,多發12例。漿膜下肌瘤12例,肌壁間肌瘤32例，黏膜下肌瘤2例。肌瘤位于子宮前壁16例，其中2例位于子宮前壁下段橫切口附近；肌瘤位于子宮后壁24例；左側宮角2例；峽部2例；宮頸2例。胎位情況：枕前位34例；枕橫位2例；枕后位2例；臀位6例；橫位2例。

1.3手術情況研究組46例患者均行子宮下段剖宮產分娩，其中有1例肌瘤因大且位于宮頸處，剔除肌瘤后無法保留子宮，遂行子宮全切術。其余均在剖宮產術時對子宮肌瘤進行剔除。剔除肌瘤的方法：胎兒胎盤娩出后，在宮體用催產素10～20 U，在肌瘤周圍及基底部注射，加強局部收縮減少出血，或在宮體注射卡前列素丁三醇（商品名：欣母沛，美國輝瑞制藥公司產品）250μg，靜脈滴注5%葡萄糖液500 ml加催產素20U。根據肌瘤的位置、生長方式及數目選擇合適的切口。宮體上的肌瘤，我們在縫合子宮切口后將子宮挽出腹部切口外,在瘤體上縱形切口直達瘤核，鈍性或銳性分離將瘤體完整剝出，基底部腸線縫合后，再連續縫合關閉瘤腔。對子宮前壁切口下方的肌瘤，不另作切口，直接從原切口緣處分離瘤體，縫合時采用“納鞋底”的方法，全層間斷縫合瘤腔，再縫合子宮切口。黏膜下肌瘤于蒂部直接結扎后將其剔除。術后用抗生素預防感染、用縮宮素促子宮收縮與單純剖宮手術相同。

1.4觀察指標剖宮產術中切開子宮后盡量吸凈羊水并記錄羊水量，總出血量=引流瓶總液體量（ml）-羊水量（ml）+敷料血量+術后按壓子宮體陰道排出血量（ml）。敷料血量計算采用稱重法，計算公式為：失血量=（濕敷料重-干敷料重）/1.02。觀察兩組剖宮產術的平均手術時間、術中平均失血量、術前術后Hb差值、新生兒體重、術后住院天數、輸血率、產后出血率、產褥感染率、新生兒窒息率等臨床指標，并進行比較。

1.5統計學處理采用SPSS 13.0統計軟件,測得計量資料采用表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2　結果

2.1兩組患者手術時間、術中平均失血量、Hb差值、新生兒體重、術后住院天數比較見表2。

表2　兩組患者手術時間、術中平均失血量、Hb差值、新生兒體重、術后住院天數比較

由表2可見，兩組患者在手術時間、術中失血量、Hb差值、術后住院天數上均具有統計學差異（均P＜0.05）；而新生兒體重差異無統計學意義。

2.2兩組患者輸血率、產后出血率、產褥感染率、新生兒窒息率比較見表3。

表3　兩組患者輸血率、產后出血率、產褥感染率、新生兒窒息率比較[例（%）]

由表3可見，兩組患者輸血率、產后出血率具有統計學差異（均P＜0.05）；而產褥感染率、新生兒窒息率差異無統計學意義。

2.3子宮肌瘤病理檢查46例剔出的肌瘤均進行病理檢查，其中紅色變性12例，玻璃樣變4例。

3　討論

3.1子宮肌瘤與妊娠之間的相互影響子宮肌瘤好發于育齡期婦女，妊娠合并子宮肌瘤是產科常見合并癥之一[1]。隨著超聲檢查的普及,子宮肌瘤的診斷發生率呈明顯上升趨勢，但妊娠期可能由于肌瘤小或沒有臨床癥狀，不少患者因未能作超聲檢查未及時發現或未予以特殊處理，以致隨妊娠周數的增加，肌瘤組織迅速增大，甚至發展成為巨大子宮肌瘤[2]。本資料中10例（21.74%）孕前發現有子宮肌瘤病史，最長者有7+年，定期復查，均有增大趨勢，但未采取有效措施，最后發展成較大子宮肌瘤。肌瘤在孕期還可以發生各種退行性變，如玻璃樣變性及囊性變等，本文中46例子宮肌瘤患者有16例發生變性，發生率為34.78%。因此對于孕前發現的子宮肌瘤，如果肌瘤比較大或增大趨勢比較明顯，應盡量在孕前手術剔除或其它治療縮小后再懷孕，一旦發展成為巨大子宮肌瘤，其變性發生概率大，甚至有發生惡變可能。妊娠期子宮肌瘤的存在，特別是黏膜下肌瘤，可造成不孕、流產、早產等。肌瘤也常引起胎位異常、胎膜早破、胎盤早剝等，如本文中胎位異常發生率高達26.08%。當評估胎位異常或子宮肌瘤可能阻礙胎先露下降，影響子宮收縮，發生滯產、產后胎盤滯留、產后出血，還可能因不能控制的產后出血而被迫切除子宮，風險較大。我們均采取選擇性剖宮產術。但剖宮產術后，子宮肌瘤尤其是子宮體部肌瘤仍可影響子宮收縮力，對術中出血、術后出血及新生兒預后也有一定的影響。本文提示子宮肌瘤合并妊娠產婦剖宮術中平均出血量、產后出血率，輸血率，新生兒窒息率均明顯高于對照組，差異有統計學意義。

3.2剖宮產術中同時行子宮肌瘤剔除術是可行的目前妊娠合并肌瘤剖宮產術同時是否行子宮肌瘤剔除術存在廣泛的爭議。尤其是巨大子宮肌瘤，使子宮動、靜脈的血管走形發生增粗、移位，輸尿管受壓或移位，靜脈腎盂造影見輸尿管受壓，腎盂輕度變形[3]，此類手術難度大，并發癥多，要求手術者具有良好的手術基本功和盆腔解剖基礎知識。筆者發現在剖宮產術同時行子宮肌瘤剔除術比單純剖宮產組，手術時間增加，出血量有明顯增加，術前、術后Hb差值大，術后住院天數增加，但沒有增加術后產褥病率。除特殊部位的肌瘤外，手術難度亦無明顯增加。本文1例肌瘤因巨大且位于宮頸處，剔除后無法保留子宮而行子宮全切術。剖宮產術同時如未行子宮肌瘤剔除，則肌瘤多會影響子宮復舊，增加產后大出血和感染機會，且給患者留下一定的心理負擔，甚至使患者經受二次手術痛苦[4]。因此盡量在剖宮產術同時將肌瘤剔除干凈。而對于有嚴重并發癥或部位特殊、血運豐富、術野不清難以操作者,可暫不行剔除術,以免帶來嚴重后果。但必須與孕婦及家屬告知，肌瘤存在可能影響子宮收縮，發生產后大出血，甚至需再次手術切除子宮可能的風險。

3.3肌瘤剔除術的注意點術前做好輸血準備，開始肌瘤剔除術前,宮體局部注射或靜脈滴注催產素，確保子宮收縮狀況良好；在肌瘤核剔除前予切斷縫扎肌瘤部位周圍的怒張大血管,可以減少操作過程中的失血；在切開肌瘤包膜時,留下足夠的漿膜層以備肌層縫合后的漿膜化用；剝離瘤體時,要找對瘤體與包膜間的層次,以減少剝離過程中的出血；對包膜部位和肌瘤的營養血管以及出血點進行逐個鉗夾止血；當整個肌瘤被核出后,在肌層縫合之前,可先采用可吸收的細線對出血的血管進行單獨縫扎止血。宮頸肌瘤手術盡量恢復正常的盆腔解剖結構，防止發生術后宮頸管粘連。術中始終注意雙側輸尿管移位走行[4]。術后除了要密切注意產婦陰道出血、腹痛、體溫變化等情況外,及時發現宮縮差和產后出血征兆,加強宮縮劑及廣譜抗生素的應用，以防止瘤窩出血和感染。

4　參考文獻

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2005:2100.

[2]Walker C G,Cesen Cummings K,Houle C,et al.Protective effect of pregnancy for development of uterine leiomyoma[J].Carcinogenesis,2001,22(12):2049-2052．

[3]周琦,趙友萍,熊曉燕.手術治療特殊位置巨大子宮肌瘤3例[J].實用婦產科雜志,2008,24(3):187-188.

[4] 喬福元.妊娠期子宮肌瘤的處理[J].中國實用婦科與產科雜志,2001,17 (3):179．

（本文編輯：沈昱平）

收稿日期：（2013-07-31）

作者單位：311800諸暨市中醫醫院婦產科