醫院與社區聯合健康教育對慢性心力衰竭患者的作用*

□方亞紅 FANG Ya-hong 盛國安 SHENG Guo-an 鄧燕 DENG Yan 王衛國 WANG Wei-guo 王苗云 WANG Miao-yun

慢性心力衰竭是各種心臟疾病發展的嚴重階段，嚴重危害人類健康，預后極不理想。如何改善患者的生活質量和預后是我們面臨的嚴峻問題。全科醫生立足于社區，對個人、家庭和社區提供經濟、有效的防治保健服務，可進行慢性心力衰竭病人全程健康教育管理。本文旨在探討醫院與社區聯合對慢性心力衰竭患者進行健康教育，探討慢性心力衰竭患者生活質量、服藥依從性及降低心衰再住院率等的影響。

資料和方法

1.一般資料。于2010年2月至2013年5月共完成健康教育隨訪慢性心力衰竭患者1263例，紐約心功能（NYHA）分級為Ⅱ-Ⅳ級患者。排除下列情況：心包積液、縮窄性心包炎、限制性心肌病、罹患惡性腫瘤、偏癱、系統性疾病和繼發性心肌病，如圍產期心肌病、甲亢性心臟病、貧血性心臟病等。完成隨訪患者中，男性639例，占50.59%，年齡39-88歲，平均年齡67.37±8.73歲；女性624例，占49.41%，年齡40-89歲，平均年齡66.75±8.59歲。其中冠心病56.35%，高血壓性心臟病21.13%，擴張型心肌病12.11%，風濕性心瓣膜病5.14%，慢性肺源性心臟病4.23%，肥厚性心肌病1.04%。所有患者分屬49個社區服務中心，隨機選取24個社區與醫院聯合，作為醫院社區聯合組，其余25個社區作為社區組。

2.方法。全部研究對象出院后隨機分為二個組。（1）醫院與社區聯合組630例，年齡39-88歲，平均年齡68.39±11.48歲，其中男性317例，女性313例。由二、三級醫院對社區全科醫生定期（每3個月）進行慢性心力衰竭診療技能培訓，共同制定病人個體化治療方案，建立病歷檔案。社區醫生對病人進行全程、全方位健康教育管理，如1個月電話隨訪1次，內容有詢問患者病情，自我監測體重、尿量，督促患者正確服藥，提高患者服藥依從性。3個月召開座談會一次，發放科普讀物、多媒體演示。6個月進行1次家訪，了解患者病情、生活質量，測量體重、心率、血壓，進行心功能評估，指導正確服藥，合理飲食、適當體育活動。包括：①督導用藥；②根據病情變化及時調整用藥；③生活方式指導包括健康飲食、體力活動、戒煙限灑、保持心態平和等；④生活質量評價；⑤必要時及時轉上級醫院。（2）社區組 633例，年齡40-89歲，平均年齡68.56±11.52歲，其中男性322例，女性311例。醫院不開展對社區全科醫生的培訓，由社區醫生對病人按照常規進行健康教育隨訪。

所有病例平均隨訪12±1.6個月，各組在研究初始和每3個月對病人進行生活質量、服藥依從性、心功能、再住院率等評價；生活質量采用QOL積分表進行評價[1]；服藥依從性定義為：在治療過程中，能夠遵從醫囑治療且服藥的時間累計達到總服藥時間的80%[2]。

3.統計學處理。采用SPSS12.0版統計軟件建立數據庫并進行統計分析，計量資料以±s表示，比較采用t檢驗，等級資料比較采用u檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.二組患者基線資料比較。各組年齡、性別、心率、血壓、心功能、心血管危險因素等均無統計學差異（P＞0.05），見表1。

2.二組患者生活質量、依從性、心功能比較。干預12個月后，醫院社區聯合組在低鹽飲食、適當運動、戒煙、服藥依從性、生活質量改善（QOL積分）方面比管理前和社區組比較進步明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）；左室射血分數（LVEF）醫院社區聯合組明顯高于管理前和社區組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3.經12個月的管理干預后，醫院與社區聯合組患者的再住院率和平均住院日比社區組明顯減少，有顯著性差異（P＜0.05）。二組患者住院時間比較，見表3。

表1 二組臨床基線資料比較

表2 二組患者干預管理12個月后生活質量、依從性及心功能比較

表3 二組患者干預管理12個月住院時間比較

討論

Bocchi等[3]于2007年首次提出應對慢性心衰患者進行反復教育和監測的管理理念，認為反復教育和密切監測能給患者帶來益處，教育和藥物一樣重要，也許更重要，可以提高患者的長期生存率，改善生活質量。

醫院與社區聯合組、社區組二組患者平均健康教育隨訪12個月，二組患者入選時的基線情況基本無差別。經過醫院與社區聯合對全科醫生進行慢性心力衰竭診治技能及規范化防治知識的培訓，包括慢性心力衰竭的防治指南，為有效開展慢性心力衰竭健康教育管理奠定了良好的基礎。

對醫院與社區聯合組的患者進行健康教育，形式包括工休座談會、集中講課宣教、發放科普讀物、電話回訪、家訪等。內容有：（1）加強醫患溝通，提高患者的依從性。使患者知道慢性心力衰竭是一種慢性進行性疾病，一旦患病后，雖有病情穩定階段，但總體是不斷進展的，故長期堅持規范治療尤為重要；（2）指導患者正確監測體重，及時發現體液潴留，若體重明顯加重或下降，及時來院就診；（3）矯正患者不良生活習慣，提倡健康的生活方式，合理飲食、低鹽低脂、戒煙限灑、適當運動、避免過度勞累、保持心境樂觀；（4）指導患者正確服用治療慢性心力衰竭的藥物，注意藥物不良反應，提高服藥的依從性。

經過12個月的健康教育管理后，醫院與社區聯合組患者在低鹽飲食、適當運動、戒煙、服藥依從性等方面，明顯優于管理前和社區組，具有顯著統計學意義（P＜0.05）。患者服藥依從性的提高，有利于提高慢性心力衰竭的治療效果。本文也提示醫院與社區聯合組生活質量評價QOL積分比管理前和社區組明顯進步，有顯著性差異（P＜0.05）。

經過對醫院與社區聯合組患者12個月的健康教育管理，醫院與社區聯合組LVEF明顯高于管理前和社區組，均有顯著性差異（P＜0.05）。說明通過醫院與社區聯合對院外慢性心力衰竭患者有效的健康教育管理，充分發揮社區的優勢，使院外的慢性心力衰竭患者能就近得到及時有效的治療和康復指導，保證了治療的連續性。有效的社區健康教育管理對改善慢性心力衰竭患者的心功能，控制病情發展，提高生活質量具有明顯的積極作用。

經過對醫院與社區聯合組患者12個月的健康教育管理后，醫院與社區聯合組患者再住院率、平均住院日均較社區組明顯減少，分別為：135（21.43%)、259（40.91%)，9.88、14.80，再住院率下降19.48%，平均住院日減少4.98天，均有顯著性差異（P＜0.05）。我院心內科每次平均住院費用為6009元，每天平均住院費用為445元。可以算出每人每次平均住院費用節省2216元。醫院與社區聯合組住院費用共節省約130.43萬元，住院醫療費用下降36.88%，患者的醫療費用得到了下降。

Peterson等對心肌梗死后左室功能不全及慢性心力衰竭患者進行健康教育，包括提高患者對疾病的認識及藥物依從性，糾正患者不良生活方式，可以降低患者再入院率、病死率及醫療費用[4]。盛國安等[5]報道醫院與社區聯合進行慢性心力衰竭專病規范化防治的研究，對心衰病人進行隨訪管理6個月，醫院與社區聯合組患者心衰再住院率比社區組（非規范化管理）下降25%。說明經過系統規范的干預管理，可以減少慢性心力衰竭的住院率，改善患者的預后。醫院與社區聯合組的健康教育管理結果也支持這一結論。

每年大量因心力衰竭住院的患者，不能僅注重住院的救治，忽視院外的后續治療，通過醫院和社區聯合健康教育管理，使患者在社區能得到連續的、規范的、個體化的治療和康復指導，提高了患者的依從性、生活質量及心功能，降低了慢性心力衰竭再住院率，使有限的衛生資源得到合理分配，減少醫療費用，具有明顯的社會效益和經濟效益。

1 方積乾.生活質量測定方法及應用[M].北京：北京醫科大學出版社，2000:12-17,24-30,230-243

2 戴俊明，傅華，沈貽諤.原發性高血壓藥物治療依從性研究[J].中國慢性病預防與控制，2000,8(3):143-145

3 Bocchi EA，Cruz F，Guimar G，et al.Long-term prospective，randomized，controlled study using repctitive education at six-month intervals and monitoring for adherence in heart failure out patients：the REMADHE trial[J].Circ Heart Fail，2008,28(2):115-124

4 Peterson ED，Aibert NM，Amin A，et al.Implementing critical pathways and a multidisciplinary team approach to cardiovascular disease management[J].Am J Cardiol，2008,102(2):47G-56G

5 盛國安，汪一波，王莉，等.醫院與社區聯合進行慢性心力衰竭規范化防治的研究[J].心腦血管病防治，2010,10(1):54-56