臨床輸血科疑難配血現(xiàn)狀及配血方案的對策與展望＊

譚慶芬綜述，李聚林，許建榮審校（廣西壯族自治區(qū)血液中心輸血研究室，廣西柳州 545005）

在臨床實際工作中，醫(yī)院輸血科經(jīng)常會遇到一些血型不能正確判斷或交叉配合試驗不符合等疑難問題，或者是難以解釋的異常實驗室結果，常導致患者不能得到及時有效的輸血治療，這一系列問題就是臨床疑難輸血病例，其在延誤病情的同時也增加了患者的痛苦［1］。所以正確發(fā)現(xiàn)、分析并解決臨床疑難交叉配血問題，對于保證患者臨床輸血安全意義重大。疑難交叉配血是指受血者、供血者交叉配血主側或者次側出現(xiàn)凝集時，需要進一步查找原因以及做有關實驗進行鑒定，這種情況通常稱之為疑難交叉配血。由于患者自身疾病類型及人類血型系統(tǒng)中紅細胞系、白細胞系、血小板系等抗原抗體的復雜性和不確定性，常導致臨床交叉配血結果出現(xiàn)較多的不確定性，根據(jù)不同的病例確定恰當?shù)妮斞桨?，以解決臨床疑難輸血問題是采供血機構服務臨床的重要工作之一。為更好地協(xié)助配合臨床，現(xiàn)就臨床疑難交叉配血有關情況作一綜述。

1 臨床疑難輸血的現(xiàn)狀

近期各地對臨床疑難輸血的報道，肖文海和朱紅梅［2］報道在21418例申請輸（備）血患者血樣中檢出紅細胞血型同種不規(guī)則抗體陽性53例，陽性率0.25%，分別為抗－D 4例，抗－E 24例，抗－c 6例，抗－C 2例，抗－cE 8例，抗－Mur 4例，抗－M 2例，抗－Lea1例，抗－P12例，其中男性21例，女性32例，有輸血史和（或）妊娠史檢出48例，明顯高于無輸血史（或）妊娠史者（5例）。楊世明等［3］報道在輸血前的血型血清學檢測中發(fā)現(xiàn)，ABO 血型正反定型不符及交叉配血不合的血標本468例中自身冷抗體132例（28.2%），血型不規(guī)則抗體96例（20.5%），血型抗原性減弱68例（14.5%），血型抗體效價減弱60例（12.8%），自身抗體陽性54例（11.5%），血漿蛋白異常18例（3.8%），實驗方法學原因16例（3.4%），ABO 血型不合的干細胞移植13例（2.8%），肝素影響9例（1.9%），血標本污染2例（0.4%）。譚慶芬［4］報道，柳州地區(qū)臨床送檢的914例患者輸血前血樣檢測結果顯示，同種免疫性抗體占1.75%，多為Rh血型免疫性抗體（包括2例Rh 抗D 引起的新生兒溶血?。?；自身免疫性抗體（包括冷自身抗體、溫自身抗體及IgM＋IgG 自身免疫性抗體）占5.5%。楊珊［5］報道柳州市、縣9家醫(yī)院51例疑難配血樣本的輸血前檢查結果中，血型鑒定困難導致配血疑難3例，占5.9%；鹽水介質配血不合17例（包括自身冷凝集14例，IgM 抗－M1例，串錢狀假凝集3例），占33.3%；自身冷凝集合并IgG 抗體15例，占29.4%；IgG 溫抗體14例，占27.5%（其中溫自身抗－e抗體1例，其他溫抗體13例，其中抗－Ce 1例，抗－Ec 1例，抗－C 1例，抗－E 1例，抗－D 1例）；藥物性抗體2例。臨床輸血配血困難導致疑難輸血現(xiàn)象的發(fā)生，在不同地區(qū)、不同人群之間發(fā)生率具有差異。

2 臨床疑難交叉配血試驗的影響因素

2.1 ABO 血型定型困難對交叉配血試驗的影響輸血作為臨床治療或輔助治療的重要手斷之一，在臨床上救治了許多患者的生命，特別是白血病、消化道大失血和急診外傷患者，輸血能使其獲得新生。但輸血治療中常遇到較多不確定因素影響，ABO 系統(tǒng)亞型、白血病抗原性減弱、新生兒抗體未形成、異基因造血干細胞移植以及高效價冷凝集素等疑難血型在輸血治療中較為常見［1］。余忠清和胡麗華［6］報道51例需要輸血治療的疑難血型患者中，成年人2例被定為A3和Ax亞型；13例白血病抗原性減弱和3例異基因骨髓移植者在顯微鏡下鑒定為弱抗原A型（9）、B型（6）和AB（1）；高效價冷抗體3例，排除干擾后被確定為AB型（2）和O型（1）；心臟手術患兒血型抗體未形成30例，出生7d至3歲，分別被定為無抗體O型（16）、A型（8）、B型（6），51例患者經(jīng)鹽水介質和聚凝胺（Polybrene）法配血后輸注，未發(fā)生溶血反應。譚慶芬［7］報道表明36例ABO血型定型困難疑難配血患者血清中存在IgM 自身冷凝集素22例、ABO 血型系統(tǒng)以外不規(guī)則同種免疫性抗體及IgM 冷凝集素1例、ABO 血型系統(tǒng)以外不規(guī)則抗體3例、IgM＋IgG 自身免疫性抗體3例、低溫抗－B 抗體1例、弱抗－A 和（或）弱抗－B抗體6例。在某些病理條件下（如白血病、再障及腫瘤等），ABO 血型抗原可能部分缺失或表達減弱，這給臨床輸血及器官移植等治療帶來較大困難［8］。所以患者ABO 血型正確定型對于臨床輸血治療效果的影響意義重大。

2.2 冷凝集素對交叉配血試驗的影響健康者血清中含有少量冷凝集素，效價較低，且小于4℃才有活性，20℃即不凝集，一般對交叉配血無影響，但某些疾病的患者血清中常含有高效價的病理性冷凝集素，常給交叉配血帶來一定的影響，特別是冬季，溫度較低時，冷凝集素對交叉配血的影響更為常見和突出，譚慶芬［9］報道31例交叉配血不合患者血清中均檢出有冷凝集素存在，冷凝集素和冷自身抗體是導致臨床配血困難的重要影響因素之一，冷凝集素效價增高時可干擾ABO 血型鑒定和交叉配血試驗的結果。蔣利星［10］報道2000～2009年，桂林市各醫(yī)院配血不合的581例病例中，確定由冷抗體引起交叉配血不合者168例，占總數(shù)的28.9%；其中效價在16以下者120例，占交叉配血不合的71.4%；效價在32～512的42例，占25.0%；效價在1024以上的有6例，占3.6%，所以臨床各醫(yī)院相當部分交叉配血不合是由于冷抗體造成，冷凝集對交叉配血試驗的影響明顯。

2.3 意外抗體對交叉配血試驗的影響意外抗體是指抗－A、抗－B和抗－A、B 以外的抗體稱為意外抗體（或不規(guī)則抗體）。在一般人群中，不規(guī)則抗體的檢出率為0.3%～2.0%，但在多次妊娠及輸血人群中，不規(guī)則抗體的檢出率則明顯增高。而ABO 系以外不規(guī)則同種免疫性抗體的存在，是導致臨床配血不合的最主要原因之一。目前在西方人群，80%以上的抗體為抗－C、－c、－E、－K、－Fya、－Jka等特異性抗體，國內(nèi)人群抗體也大多數(shù)是抗－D、－E、－C、－c、－e、－Jka等特異性抗體。據(jù)Tormey 和Stack［11］報道，紅細胞同種免疫患者中有21.7%（96／443）產(chǎn)生多種抗體。譚慶芬［12］報道35例疑難交叉配血不合患者血清中，抗－E抗體13例、抗－Ec抗體4例、IgG 抗－D 抗體1例、抗－Ce抗體1例、抗－c抗體1例、抗－e抗體1例、抗－M 抗體4例、抗－Mur抗體1例、無規(guī)律ABO 系以外不規(guī)則同種免疫性抗體9例，而由Rh血型系統(tǒng)同種免疫性抗體導致配血不合者占大多數(shù)。國外也有相關報道，Rh血型系統(tǒng)中除抗－D外，抗－E、抗－C、抗－c等都是最常見的抗體［13－14］。而在我國漢族人群中，臨床上RhE血型不配合的概率是RhD 的2.5倍［15］，由于Rh血型系統(tǒng)抗原的多樣性和復雜性，Rh血型系統(tǒng)E、C、c、e等抗原對臨床交叉配血不合的影響，應引起臨床輸血科的高度重視。

2.4 溫自身抗體對交叉配血試驗的影響自身免疫性溶血性貧血（AIHA），可發(fā)生于各種不同年齡段的男、女性，而慢性淋巴細胞白血病、各種惡性淋巴瘤、全身性紅斑狼瘡和某些病毒感染以及有甲基多巴胺藥物用藥史的患者容易伴隨AIHA 發(fā)生，AIHA 患者紅細胞表面及血清中常有自身抗體存在，根據(jù)抗體性質不同可分為IgG型溫抗體型、IgM型冷抗體型及冷－熱抗體（D－L）型，IgG型溫自身抗體在37℃條件下，自身抗體或補體直接作用于患者自己正常紅細胞表面某些抗原，造成紅細胞過早破壞，從而發(fā)生溶血，導致貧血發(fā)生，AIHA 患者常需反復輸血治療，輸血的免疫學風險增大，大于1／3的患者有不規(guī)則抗體，而患者體內(nèi)存在的溫自身抗體，不但凝集其自身紅細胞，也凝集所有供者的紅細胞，容易隱蔽具有臨床意義的同種免疫性抗體，引起定型和交叉配血的困難［16］。所以對于AIHA 患者，應盡量避免輸血，但如貧血和缺氧癥狀嚴重威脅生命時，不應以可能發(fā)生輸血反應為由而執(zhí)意不輸血，輸血救治要及時和準確。

2.5 不同介質交叉配血試驗方法對交叉配血試驗的影響交叉配血試驗方法很多，除了鹽水介質法外，還有聚凝胺（Polybrene）法、卡式微柱凝膠抗人球蛋白法、酶法、抗球蛋白法、清蛋白介質、低離子強度（Liss）介質等方法，不同介質配血試驗方法應用效果會有差異，凝聚胺法和微柱凝膠卡法配血（MGT）簡便快速、安全有效，值得推廣應用。羅志等［17］報道采用抗球蛋白法、蛋白酶法、聚凝胺（Polybrene）法、卡式微柱凝膠抗人球蛋白法，將1例份效價為1的IgG 抗－D、－E、－C 分別與若干帶有相應抗原的紅細胞做交叉配血試驗，將33例份效價為1的IgG 抗－A、－B分別與帶有相應抗原的紅細胞做交叉配血試驗，將不含ABO 以外抗體的血漿60例份、血清36例份分別與1例份O型紅細胞做交叉配血，抗球蛋白法有3次，聚凝胺法及卡式微柱凝膠抗人球蛋白法各有1次試驗出現(xiàn)假陰性結果；蛋白酶法、聚凝胺法、卡式微柱凝膠抗人球蛋白法各有兩次出現(xiàn)假陽性結果，4種交叉配血方法的試驗效果略有差異，采用不同方法同時對1例樣本做交叉配血試驗，可提高交叉配血試驗結果的準確性。所以各臨床輸血科可根據(jù)引起交叉配血不合的差異，采用合理的交叉配血方法，可明顯提高輸血療效，減少輸血不良反應。

2.6 其他因素對交叉配血試驗的影響紅細胞出現(xiàn)緡錢狀假凝集、離心力不當、水箱溫度不正確、紅細胞不正確的洗滌和懸浮、患者血液中纖維蛋白含量過高，陳舊血樣以及快過期的配血卡等因素均可影響交叉配血試驗結果。

3 臨床疑難交叉配血試驗的解決措施

要解決臨床疑難交叉配血不合問題，首先需向臨床詢問交叉配血不合患者病史、病因、臨床診斷等不同因素，針對具有多次輸血史、妊娠史患者的血樣進行輸血前血液免疫血清學檢查，包括患者的血型鑒定、抗體篩選（抗體鑒定）、交叉配血等試驗，查找出影響患者配血不合因素，并根據(jù)患者的血型及疾病的類型，采取不同并且合理的配血方法，從而解決交叉配血不合的難題，確定適合的輸血方案，選擇合適的血液成分輸注，以保證臨床輸血治療的安全性和療效性。

3.1 患者ABO 血型定型困難影響交叉配血試驗問題的解決措施當發(fā)現(xiàn)患者正反定型結果不一致時，通過血型血清學方法給患者血樣做輸血前檢查，查找患者正反定型結果不一致的原因，是否由于患者紅細胞上ABH 抗原的減弱，或者患者血清內(nèi)含有的同種免疫性抗體、自身免疫性抗體或弱抗－A 和（或）弱抗－B抗體，以及患者自身冷凝集素的存在等因素，引起患者ABO 正反定型結果不一致，然后進一步通過做紅細胞吸收放散試驗或者唾液抑制試驗，大多數(shù)患者的血型均可得到正確定型，極少數(shù)患者血型難以確定時，可送有條件的實驗室運用分子生物學方法進行血型基因檢測，可提高ABO 血型定型的準確性。當ABO 血型正確定型后，用經(jīng)典抗球蛋白配血法及聯(lián)合其他配血方法交叉配血。給予患者進行ABO 同型血液成分交叉配血，配合性輸注，對于提高臨床輸血安全性，意義重大。

3.2 解決冷凝集素對交叉配血試驗影響的措施針對臨床配血不合的血樣標本，當懷疑患者血清中可能存在冷凝集素導致交叉配血不合時，可通過抗體篩選試驗進行檢查，查找患者血清中有無冷凝集素存在，并同時進行下列必要的檢查：（1）如果患者血清中的抗體在室溫（22℃左右）條件下和任何紅細胞都不發(fā)生反應，則可以認為該抗體無臨床意義，不需要進一步檢測。（2）如果患者血清在室溫下和自身紅細胞反應，首先應確認抗體的冷反應性抗體特性?？蓪⒈蛔陨硌迥募t細胞分別置于37℃水浴和4℃冰箱中，當凝集在37℃完全散開而在4℃明顯增強時，可以認為該抗體是冷反應性抗體。（3）排除同種抗體，因為自身抗體可以掩蓋具有臨床意義的同種抗體，因此有必要確認血清中是否存在與自身細胞不反應的同種抗體。確認方法采用自身紅細胞在4℃進行吸收試驗。（4）患者近期曾輸血或沒有足夠的紅細胞等情況下，冷自身抗體吸收試驗難以進行，此時可以在嚴格的37℃條件下，以抗球蛋白試驗方法進行同種抗體篩選和鑒定試驗［1］。交叉配血時，考慮到患者血清中含有高效價的冷凝集素，臨床可以選用主側在37℃鹽水、酶和抗球蛋白介質中配血相合的去白細胞洗滌紅細胞懸液給予患者輸注。

3.3 解決意外抗體對交叉配血試驗影響的措施針對意外抗體對交叉配血試驗的影響，醫(yī)技人員需先了解患者的病情、臨床診斷、用藥史、輸血史、妊娠史等，再結合做抗球蛋白試驗等輔助檢查手段。通過直接抗球蛋白試驗，可確定患者紅細胞表面是否已經(jīng)被不完全抗體和（或）補體所結合，再做間接抗球蛋白試驗，可檢測出受試者血清中是否存在同種免疫性和（或）自身免疫性的不完全抗體。有條件的實驗室應用譜細胞對患者血清做抗體篩選及抗體鑒定工作，有利于解決臨床配血不合問題，對于無譜細胞的實驗室建議可適當增加抗－E、抗－e、抗－C、抗－c、抗－M、抗－N 等標準鑒定血清，可以用標準血清檢測患者紅細胞Rh血型、MN 血型，盡量給予患者ABO、Rh、MN 血型同型輸注，使患者避免接觸更多的血型抗原，既可以免除大多數(shù)抗體的產(chǎn)生，同時也可顯著降低各種原因導致具有重要臨床意義抗體的漏檢而引起的溶血性輸血反應。因此，在保證及時輸血的前提下，應為血清中有意外抗體的患者選擇盡可能廣泛的多抗原配合血液輸注，均能有效解決臨床配血不合問題，也可有效減少遲發(fā)性輸血不良反應，有利于保障臨床輸血安全［18］。

3.4 解決溫自身抗體對交叉配血試驗影響的措施自身免疫性溶血性貧血患者血清中含有針對所有紅細胞都有凝集的自身抗體，應當避免輸血，除非患者處于生命危險之中；如果能鑒定同種抗體或者如果自身抗體有可辨認的特異性，則用缺少相應抗原的獻血者紅細胞作交叉配血。如果同種抗體被排除而所有的交叉配血是不合的，可選擇試管內(nèi)不配合性最弱的獻血者血液輸注，但同時應用大劑量的激素治療，可有效降低輸血不良反應的發(fā)生。

3.4 不同介質交叉配血試驗方法對交叉配血試驗影響的解決措施由于不同介質交叉配血試驗方法對交叉配血試驗的影響具有差異，認為運用經(jīng)典抗球蛋白試驗方法并聯(lián)合分別選用能有效檢出IgG 抗體的酶法、卡式微柱凝膠抗人球蛋白法及聚凝胺法等多種檢測方法，能有效解決臨床疑難交叉配血不合問題和有效防止弱IgG 抗體漏檢，減少輸血不良反應，保證臨床輸血安全。

4 解決臨床疑難交叉配血問題新進展及策略

近年來隨著分子生物學技術的快速發(fā)展，血型基因分型試劑盒在臨床應用推廣的普及，為臨床解決疑難血型定型問題提供了良好的基礎，為有效解決疑難血型導致配血不合難題創(chuàng)造了條件。電子交叉配血法的臨床應用，有效推動了臨床輸血技術的發(fā)展，Arslan［19］報道138000次電子交叉配血沒有發(fā)現(xiàn)ABO 不相合的輸血。電子交叉配血法在美國、瑞典等發(fā)達國家得到廣泛應用，中國香港地區(qū)也已廣泛開展電子交叉配血法，而我國大陸目前尚無開展電子交叉配血的報道。相信不久的將來，電子交叉配血在中國也會得到普遍的應用，這也是輸血技術發(fā)展的必然趨勢。采供血機構對臨床輸血安全問題的重視，對健康無償獻血者進行紅細胞稀有血型抗原的篩查并建立紅細胞稀有血型庫，構建穩(wěn)定的稀有血型無償獻血者隊伍，可有效幫助解決稀有血型患者在必要輸血時能及時找到與之相配合的血液，有效解決稀有血型意外抗體引起疑難配血不合的難題。提倡供患兩者之間ABO、Rh、MN 血型系統(tǒng)抗原同型去白紅細胞制劑輸注，可有效降低輸血不良反應，提高臨床輸血療效，所以輸血科可為多次反復輸血患者建立ABO、Rh、MN 血型抗原檔案，其意義重大。隨著科學的發(fā)展，造血干細胞移植術在臨床得到廣泛應用，由于器官供體來源的缺乏，臨床上急需手術患者接受異基因造血干細胞移植現(xiàn)象越來越普遍，而造血干細胞移植（HSCT）患者在造血功能恢復之前，貧血、出血、感染是移植后病死的主要原因，輸血是其重要的治療措施，異基因造血干細胞移植術患者因植入了供體ABO 不同的血型基因（A－O，AB－B），導致患者血型定型困難及輸血配血不合現(xiàn)象，也是目前經(jīng)常困擾臨床醫(yī)師和輸血科技術人員的難題。解決臨床交叉配血不合難題的策略為配合型血液輸注方法較為適用。疑難交叉配血不合影響因素較多，能夠給予患者同型血液輸注很重要，但配合型血液輸注途徑不能忽略，它是解決臨床疑難交叉配血不合難題的重要手段。所以建議臨床醫(yī)師改變舊的輸血習慣，接受新的輸血觀念，根據(jù)實際情況需要，在必要的時候可接受輸異型血液。特別是在臨床搶救患者需要緊急輸血時，對于ABO 血型定型困難或高效價冷凝集素嚴重干擾并影響交叉配血困難的患者、某些新生兒溶血病患兒輸血或者某些稀有血型患者輸血難題，供患者之間O型去白洗滌紅細胞制劑的配合型輸注是一個比較好的解決辦法，可為臨床搶救患者取得重要時間。

綜上所述，根據(jù)多年臨床實踐應用經(jīng)驗，認為臨床交叉配血不合難題跟患者的病因、年齡、個體差異以及輸血技術人員的檢測技術和水平、臨床醫(yī)師的輸血觀念都顯著相關，輸血工作者在臨床實踐工作中通過血型血清學試驗結果，能否正確判斷各種不同影響交叉配血難題的因素，再根據(jù)實際情況，找尋出相應解決辦法，對于解決臨床患者交叉配血不合的輸血難題非常重要。所以輸血技術人員需要不斷地加強自身培訓學習，不斷地提高業(yè)務知識和檢測技術水平。同時實驗室應提倡加強多種配血方法，靈活地聯(lián)合使用，以確保臨床輸血安全。

［1］王文科，杜聞竹，肖萍，等.人類常見血型系統(tǒng)及疑難配血問題的探討［J］.中外健康文摘，2011，8（15）：6－10.

［2］肖文海，朱紅梅.臨床輸血患者紅細胞血型不規(guī)則抗體分析［J］.中國輸血雜志，2012，25（7）：686－687.

［3］楊世明，張勇萍，田榆，等.ABO 血型正反定型不符與交叉配血不合的原因及其處理方法［J］.細胞與分子免疫學雜志，2011，27（7）：100－101.

［4］譚慶芬.914例不規(guī)則抗體篩查結果分析及臨床意義［J］.重慶醫(yī)學，2009，38（12）：1445－1446.

［5］楊珊.基層醫(yī)院疑難配血原因分析及解決方法［J］.海南醫(yī)學，2010，21（2）：39－41.

［6］余忠清，胡麗華.ABO 疑難血型鑒定與臨床輸血的研究［J］.臨床血液學雜志，2010，23（2）：98－101.

［7］譚慶芬.ABO 血型定型困難患者配血不合的輸血處置對策［J］.臨床血液學雜志，2013，26（10）：703－707.

［8］Bianco T，F(xiàn)armer BJ，Sage RE，et al.Loss of red cell A，B and H antigens is frequent in myeloid malignancies［J］.Blood，2001，97（11）：3633－3639.

［9］譚慶芬.冷凝集素影響疑難配血的輸血對策［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2013，10（20）：2704－2705.

［10］蔣利星.168例冷抗體引起配血不合的處理和治療［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2010，7（14）：1477－1479.

［11］Tormey CA，Stack G.The characterization and classification of concurrent blood group antibodies［J］.Transfusion，2009，49（12）：2709－2718.

［12］譚慶芬.35例疑難交叉配血患者血清中不規(guī)則抗體結果分析［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2013，10（14）：1868－1869.

［13］Kumar B，Ravimohan V，Alfirevic Z Red－cell alloimmunization［J］.Obstetrics，Gynaecology and Reproductive Medicine，2009，20（2）：47－56.

［14］Hassab AH，Sorour AF，Ahmed MI，et al.Antibody screening in repeatedly transfused－patients［J］.Egypt J Immunol，2008，15（2）：1－14.

［15］魏亞明，呂毅.基礎輸血學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：70－72.

［16］Roback JD，Combs MR，Grossman BJ，et al.AABB technical manual 16thed［J］.Betheda：AABB press，2008，36（27）：507－510.

［17］羅志，李聚林，孔慶芳，等.4種交叉配血方法的試驗效果比較［J］.中國輸血雜志，2009，22（1）：36－38.

［18］池泉，郭永建，田兆嵩.紅細胞血型抗體與輸血安全［J］.中國輸血雜志，2008，21（8）：649－654.

［19］Arslan O.Electronic crossmatching［J］.Transfus Med Eev，2006，20（1）：75－79.