李昱霖，梁志欣，駱海倫，陳良安

解放軍總醫院 呼吸科，北京 100853

77例腎移植術后患者并發肺部感染的臨床分析

李昱霖，梁志欣，駱海倫，陳良安

解放軍總醫院 呼吸科，北京 100853

目的探討77例腎移植術后肺部感染患者的臨床特點及診治措施。方法回顧性分析1993 - 2013年我院呼吸科收治的77例腎移植術后肺部感染患者的臨床資料。結果77例中單一病原體感染33例(43%)，兩種及以上病原體感染24例(31%)，不明病原體感染20例(26%)。其中檢出細菌30例，主要有結核分枝桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌；真菌26例，主要為念珠菌、曲霉菌；病毒24例，主要為巨細胞病毒、流感病毒；卡氏肺孢子菌5例；肺炎支原體3例。治療上主要給予吸氧、調整免疫抑制劑和糖皮質激素用量、抗感染等治療，77例中好轉65例，惡化2例，死亡10例(10/77，12.99%)，死亡原因均為重癥肺炎。結論肺部感染是腎移植術后的嚴重并發癥，易導致患者死亡。

腎移植；肺炎；診斷；治療

同種異體腎移植是治療終末期腎病的有效方法[1]。隨著外科手術技術的提高及術后激素和免疫抑制劑應用的進展，腎移植患者的死亡率已顯著降低，但感染仍然是導致此類患者死亡的首位因素，其中肺部感染是其最主要的并發癥，病死率達40% ～ 78%[2-3]。1993年1月- 2013年8月我院呼吸科收治的具有完整臨床資料的腎移植術后并發肺部感染患者共77例，本文對其臨床表現、病原學特點、治療方法等方面進行分析。

資料和方法

1 研究對象 篩選1993年1月- 2013年8月我院呼吸科收治的腎移植術后并發肺部感染的病例，入選標準：1)既往曾行腎移植術，術后長期服用免疫抑制劑；2)臨床資料詳實，包括一般資料、腎移植手術日期、免疫抑制劑使用狀況、入院24 h內實驗室及病原學檢查結果、治療及轉歸等；3)入院時診斷為肺部感染者。排除標準：原有肺部基礎疾病，或新出現的肺部陰影不能排除為基礎病進展所致者。

2 方法 收集患者的一般資料、臨床表現、實驗室檢查、治療方法、疾病轉歸、ICU入住時間等，同時記錄病原學檢查結果。

3 病原學檢查 1)痰液或支氣管肺泡灌洗液檢測：包括涂片(革蘭菌染色、抗酸染色、真菌菌絲)、培養(細菌+真菌)、鏡下找肺孢子菌包囊等；2)血液檢測：若懷疑真菌感染，檢測1，3-β-D葡聚糖抗原(G試驗)、半乳甘露聚糖抗原(GM試驗)；懷疑巨細胞病毒感染，檢測CMV-PP65抗原、CMV-IgG、CMV-IgM、CMV-DNA(PCR)；懷疑卡氏肺孢子菌感染，檢測肺孢子菌DNA(PCR)；懷疑結核桿菌感染，檢測結核抗體、結核桿菌特異性T淋巴細胞等。

結 果

1 一般資料 按照納入、排除標準共篩選入組77例患者，其中符合美國感染學會/美國胸科學會(IDSA/ATS)重癥肺炎診斷標準的有17例，其余60例均為輕中度肺部感染[4]。男性49例，女性28例，年齡24 ～ 78(46.68±12.86)歲，平均住院時間22 d。肺部感染發生于腎移植術后1個月 ～ 14年，其中1 ～ 3個月者12例，3 ～ 6個月者12例，6 ～ 12個月者7例，＞12個月46例。

2 臨床表現 以發熱、咳嗽、咳痰為主要癥狀。平均體溫(38.47±1.08)(35.5 ～ 40)℃，其中＜37℃9例，37 ～ 38℃ 7例，＞38℃ 61例。咳嗽者56例，其中伴咳痰者33例，痰中帶血者11例，部分患者伴呼吸困難、乏力、納差、活動后氣促、胸悶等。肺部體征較臨床癥狀出現晚，肺部啰音不常見。

3 免疫炎性指標 77例中WBC＞10×109/L者19例(25%)，WBC＜4×109/L者15例(19%)。77例中26例有淋巴細胞亞群檢查結果，其中CD3淋巴細胞亞群0.72±0.12(0.41 ～ 0.91)，CD4淋巴細胞亞群0.34±0.14(0.12 ～ 0.62)，CD8淋巴細胞亞群0.39±0.11(0.16 ～ 0.58)，自然殺傷細胞平均0.17(0.03 ～ 0.5)，B淋巴細胞平均0.08(0.01 ～ 0.25)。

4 病原學 77例中檢出病原體57例，其中單一病原體感染33例(58%，33/57)，兩種及以上病原體感染24例(42%，24/57)。檢出細菌30例，其中革蘭陰性菌13例，主要有銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等；革蘭陽性菌5例，主要為凝固酶陰性葡萄球菌。檢出真菌26例，主要為念珠菌、曲霉菌、假絲酵母菌。檢出病毒24例，主要為巨細胞病毒、流感病毒。檢出卡氏肺孢子菌5例，肺炎支原體3例。

5 治療方法 1)吸氧：鼻導管或面罩吸氧24例，無創機械通氣5例，有創機械通氣8例。2)調整免疫抑制劑和糖皮質激素用量：感染初期癥狀輕者免疫抑制劑維持不變，或據血藥濃度調整，若病情進展，減量或停用驍悉，激素用量不變，同時將環孢素和他克莫司維持在低劑量，重癥肺炎患者根據情況可停用全部免疫抑制劑，僅給予激素作為基礎維持[5]。3)抗感染治療：在病原學檢測的同時先予經驗性抗細菌、真菌、病毒、原蟲治療，并遵循降階梯治療(de-escalation therapy，DET)方案，待病原學結果明確后，若為細菌感染根據藥敏實驗選取敏感抗生素進行針對性抗感染治療，若為結核分枝桿菌感染則進行規律抗結核治療，若為真菌感染應用氟康唑、伏立康唑或卡泊芬凈等進行抗真菌治療，若為病毒感染給予更昔洛韋、奧司他韋或阿昔洛韋等，若為卡氏肺孢子菌肺炎則應用復方磺胺甲噁唑[6]。4)血液凈化：本組中12例腎功能衰竭者接受連續血液凈化治療。5)提高機體免疫力：靜脈滴注丙種球蛋白，它能中和病原體，激活補體、促進細胞吞噬功能等，從而重建、修復機體細胞免疫功能，增強抗感染能力，降低病死率，還能提高膠體滲透壓，減輕肺水腫，提高氧合，從而預防嚴重低氧血癥的發生，改善呼吸困難[7-10]。6)對癥處理：包括解痙、平喘、糾正電解質紊亂、維持酸堿平衡和營養支持等。

6 轉歸 本組77例患者中好轉65例，惡化2例，死亡10例(12.99%，10/77)，死亡原因均為重癥肺炎，其中不明病原體感染5例，真菌感染3例，細菌感染1例，巨細胞病毒、真菌、細菌合并感染1例。

討 論

腎移植術后患者因長期服用免疫抑制劑導致抵抗力低下，易受外界各種條件或非條件病原菌的侵襲，極其容易感染，特別是肺部感染，是腎移植患者死亡的主要原因。本組77例中入院即為重癥肺炎者17例，占22%，高于一般人群中重癥肺炎的發生率。

手術后半年移植腎功能不穩定，為保證移植腎功能正常，此時患者所用的免疫抑制劑劑量為最大，是最易發生肺部感染的時期[11]。據國際多個移植中心的統計，腎移植后12個月約75%的受者發生過不同程度的感染，感染部位多為呼吸系統。本組患者約31%發生于術后6個月內，約9%發生于術后6 ～ 12個月，與其他研究數據有些出入，考慮可能與樣本量較小有關。

腎移植術后肺部感染早期癥狀常較隱匿，多以發熱為首發癥狀，甚至是唯一癥狀，往往缺少肺部體征，因此在疾病早期無法引起足夠重視。本組77例入院時發熱者68例，約占88%，其中高熱(≥38℃)者占大多數，約為79%。咳嗽者占73%，其中伴咳痰者占多數，僅5例于肺部聽診時聞及干濕啰音。所以對于腎移植術后肺部感染患者，即使沒有明顯的陽性體征，也要積極抗感染治療，以免貽誤治療時機。

從本組患者肺部感染的病原體分布來看，細菌感染檢出30例(34%)，真菌感染26例(30%)，病毒感染24次(27%)，卡氏肺孢子菌感染5例，肺炎支原體感染3例。可見細菌仍是引起腎移植術后肺部感染的主要致病菌，與文獻報道相同，其中最常見的是革蘭陰性桿菌；其次是真菌，主要為念珠菌(熱帶念珠菌)，24例兩種及以上病原菌感染中合并真菌感染就有12例(50%)[12]。文獻報道對于侵襲性肺部真菌感染的異常表現和早期階段，CT影像比較敏感[13]。另外，現代分子生物學基因分析闡明，卡氏肺孢子菌感染也應歸為真菌感染。卡氏肺孢子菌感染多發生在腎移植術后2年，與免疫抑制方案有關[14]。但是研究發現定殖的卡氏肺孢子菌仍然會在腎移植術2年后引起肺部感染[15]。痰中極難找到卡氏肺孢子菌，最常用的如支氣管肺泡灌洗和經支氣管鏡活檢有較高的診斷價值，陽性率＞90%。

目前多數學者主張對腎移植術后感染的患者給予“四聯”治療，即抗細菌、抗病毒、抗真菌、抗原蟲[16]。本組患者大多數早期均已采用四聯治療，77例中治療有效(好轉)65例(84.42%)，無效(惡化+死亡)12例(15.58%)，其中死亡率12.99%，低于一般水平[2]。由此可見，早期多種抗生素聯合治療可以改善患者預后，延長生存時間。

器官移植術后，免疫抑制劑的應用可導致細胞和體液免疫的損害，其中環孢素和他克莫司具有較強的抑制CD4細胞的作用，而糖皮質激素也可抑制T淋巴細胞增生，這是移植術后導致感染的主要原因[17]。本組26例細胞免疫狀況檢查結果中16例淋巴細胞比例有不同程度的降低，重癥者下降更為明顯。因此，腎移植術后要嚴密監測細胞免疫受損情況，以便及時調整免疫抑制劑和糖皮質激素的使用，這既是治療感染也是預防感染的首要原則。另外，加強體液免疫支持，聯合應用丙種免疫球蛋白，也是控制移植術后感染的手段之一。

綜上所述，腎移植術后肺部感染病原菌呈多樣性，但仍以細菌為主，真菌、病毒亦不少見，且多為混合感染，縮短了患者的生存時間并嚴重影響了患者的生存質量。該病診斷和治療均較為復雜，所以我們要高度警惕腎移植術后肺部感染的發生，盡量早期診斷、早期降階梯治療，待病原學明確后改用敏感抗菌藥物，以爭取治療時間，提高治療成功率[18]。

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Pulmonary infection in patients after renal transplantation: A clinical analysis of 77 cases

LI Yu-lin, LIANG Zhi-xin, LUO Hai-lun, CHEN Liang-an
Department of Respiratory Diseases, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author: CHEN Liang-an. Email: chenla301@263.net

ObjectiveTo study the clinical features, diagnosis and treatment of pulmonary infection patients after renal transplantation.MethodsClinical data about 77 pulmonary infection patients after renal transplantation admitted to our department from January 1993 to August 2013 were retrospectively analyzed.ResultsOf the 77 patients, 33 (43%) were infected with a single pathogen, 24 (31%) with two or more pathogens, and 20 (26%) with unclear pathogens. The bacteria detected in 30 patients were mycobacterium tuberculosis, pseudomonas aeruginosa, acinetobacter baumannii, coagulase negative staphylococci. The fungi detected in 26 patients were candida and aspergillus. The viruses detected in 24 patients were CMV and influenza virus. PCP and mycoplasmal pneumonia were detected in 5 and 3 patients, respectively. The patients received oxygen inhalation therapy, immunosuppressant and glucocorticoid treatment with their dose adjusted, and anti-infection treatment. Of the 77 patients, 65 were cured, 2 had their condition deteriorated, and 10 died (12.99%). Severe pneumonia was the cause of death.ConclusionPulmonary infection is a severe complication of renal transplantation and easy to result in death of patients.

kidney transplantation; pneumonia; diagnosis; therapy

R 692

A

2095-5227(2014)06-0538-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.06.005

2014-02-13 09:52

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140213.0952.001.html

2013-10-31

全軍醫學科技“十二五”科研項目(BWS11J057)

Suppored of the Military Special-purpose Program of "Twelfth Five-Year" (BWS11J057)

李昱霖，女，在讀碩士。研究方向：膿毒癥。Email: liyu lin0114@163.com

陳良安，男，主任醫師，教授，博士生導師。Email: ch enla301@263.net