鎖定鋼板系統(tǒng)治療股骨粗隆間骨折術后髓內釘周圍骨折效果

王強，劉利民，沈惠良，胡懷建

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院骨科，北京 100053)

短重建髓內釘治療股骨粗隆間骨折，術后可能出現(xiàn)髓內釘周圍的股骨干骨折[1]，且目前的普遍處理方式是將內固定物更換為長的重建髓內釘。2006年1月—2012年12月，我院采用切開復位鎖定鋼板系統(tǒng)治療此類骨折病人7例，效果較好，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月—2012年12月，我院共收治股骨粗隆間骨折短重建髓內釘治療術后出現(xiàn)髓內釘周圍骨折病人8例，按人工關節(jié)置換術后假體周圍骨折Vancouver分型均為B1型。其中再次骨折時原有股骨粗隆間骨折仍未愈合者2例。8例病人均有明確外傷史，均為室內行走不慎跌倒所致。病人既往均存在心肺等重要臟器系統(tǒng)疾病，但經(jīng)術前準備并評估，除1例81歲女性病人因出現(xiàn)了肺部感染合并急性腦梗死昏迷，存在手術禁忌證采取保守治療外，其他7例均進行了手術治療，其中男3例，女4例；年齡68～84歲，平均77.6歲；左側5例，右側2例；兩次手術間隔時間4～671 d。

1.2 手術方法

所有髓內釘周圍骨折均使用AO公司鎖定鋼板系統(tǒng)進行切開復位內固定手術治療(使用LISS或LCP鋼板，必要時輔助鈦纜加固固定)。對4例病人將原有短重建髓內釘全部取出后再進行骨折復位內固定，對另3例則僅取出骨折線處的遠端鎖釘，保留了髓內釘主釘進行手術。手術采用椎管內麻醉或靜脈全身麻醉，在牽引床上及C型臂X線下進行，手術時間130～270 min；術中失血250～1 000 mL，根據(jù)需要病人術中、術后給予了輸血治療。

1.3 術后處理

病人術后均給予抗感染、抗凝及抗骨質疏松藥物治療。術后第2天行X線檢查顯示骨折復位、固定滿意，病人傷口愈合無感染。術后每月X線檢查1次，并指導病人在骨折愈合不同階段進行相應的功能鍛煉。

2 結 果

所有病人術后至少隨訪12個月，骨折均愈合良好，大部分恢復行走能力，髓內釘全部取出的4例病人，術后3～6個月開始負重；保留了髓內釘主釘?shù)?例病人術后2～3個月開始負重，但兩組病人患肢功能的最終恢復情況未發(fā)現(xiàn)明顯的差異，患髖關節(jié)Harris評分為71～87分。

3 討 論

在髓內釘尾端周圍即股骨干位置發(fā)生骨折，這是短重建髓內釘(國外文獻多稱其為Gamma釘)治療股骨粗隆間骨折時發(fā)生的一種非常嚴重的并發(fā)癥[2]。雖然，隨著對Gamma釘結構及操作的不斷改進，術后假體周圍骨折并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)明顯下降[3]。但是，有文獻報道髖部骨折這一事件本身就會增加同側股骨干骨折的發(fā)生率，因為這一人群患肢的廢用性骨質疏松較重，再次摔倒可能性較大[1]。股骨粗隆間骨折術后髓內釘周圍骨折的發(fā)生率小于0.5%[4]。

再次骨折發(fā)生后，由于髓內釘假體的干擾，骨折愈合的可能性極低。骨折對病人造成了新的創(chuàng)傷，而且進一步增加高齡病人臥床并發(fā)癥的發(fā)生率甚至危及生命。本組中即有1例病人在受傷后早期出現(xiàn)多種嚴重并發(fā)癥，喪失手術治療機會。因此，傷后應盡快進行手術治療。

治療這一骨折的目標是同時實現(xiàn)粗隆間骨折和股骨干骨折的穩(wěn)定。將短重建髓內釘更換為長重建髓內釘是常用的治療方法[5]。但是，如果原始股骨粗隆間骨折未愈合，選擇長重建髓內釘進行手術時需要閉合復位、固定兩處骨折，必然會顧此失彼，從而延長手術時間、增加手術創(chuàng)傷并且無法保證骨折復位質量；而且，由于在股骨近端存在第一次手術時置入螺釘所造成的骨質缺損，再次置入同樣的螺釘后能否達到滿意固定強度值得懷疑。

關節(jié)外科在人工關節(jié)置換術后出現(xiàn)假體周圍骨折時，針對Vancouver B1型骨折可以通過切開復位內固定的治療方式進行治療[6]。有文獻報道，使用鎖定鋼板系統(tǒng)治療假體周圍骨折，可以達到滿意的治療效果[7-8]。針對于假體周圍骨折本身固有的不穩(wěn)定特性和多發(fā)生于高齡的骨質疏松病人的特點，鎖定鋼板存在很好的機械力學和生物學的優(yōu)勢。因此，有理由相信可以將鎖定鋼板用于治療股骨粗隆間骨折術后的Vancouver B1型髓內釘周圍骨折。使用鎖定鋼板系統(tǒng)治療此類骨折時，原有的髓內釘主釘是否應該取出呢？本研究結果顯示，保留主釘組的手術切口及軟組織剝離范圍小，可以減小創(chuàng)傷、減少出血量，而且由于操作步驟減少，對于原粗隆間骨折的穩(wěn)定性沒有破壞，僅需復位固定股骨干的骨折，復位質量比較高而手術時間比較短。針對髓內釘側，可以使用單層皮質的鎖定螺釘固定，或有選擇地輔以鈦纜加強固定。髓腔比較寬的病人，通過鋼板放置位置的調整，在髓內釘側仍然能夠實現(xiàn)雙層皮質的螺釘固定。而取出髓內釘組，相對的手術創(chuàng)傷較大，出血較多，手術時間較長，危及未完全愈合的粗隆間骨折，有可能使骨折直接變成了多段骨折,即AO分型的C型骨折，復位的難度增大。雖然所有病人術后隨訪結果滿意，最終病人都恢復了獨立行走的能力，患肢功能評分相差不明顯，但從本研究的隨訪情況看，保留主釘組病人的術后骨折愈合時間相對較短，術后可以較早開始負重行走。

總之，本研究結果顯示，應用髓內固定方式治療股骨粗隆間骨折術后造成的Vancouver B1型髓內釘周圍骨折時，使用鎖定鋼板系統(tǒng)進行治療，尤其對于原有粗隆間骨折未完全愈合的病人，是一種明智的選擇。術中最好保留原有的短重建髓內釘主釘，骨折假體周圍部分可以用單層和(或)雙層皮質的鎖定螺釘固定，必要時可輔助鈦纜加強固定的穩(wěn)定性，治療結果是滿意的。

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