小兒急性有機磷農藥中毒36例臨床分析

(陵縣中醫院兒科，山東 陵縣 253500)

有機磷農藥是國內外應用最廣泛的殺蟲劑，因其毒性強，應用廣泛，所以中毒發生率較高，有機磷農藥中毒在小兒急性農藥中毒中占首位[1]。中毒癥狀出現的時間和嚴重程度與接觸有機磷農藥的劑量和侵入途徑有關，可導致呼吸系統、循環系統、神經系統等多系統損害。本文對我院收治的36例小兒急性有機磷農藥中毒的臨床資料進行分析。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年8月-2013年7月，我科共收治小兒急性有機磷農藥中毒36例，其中男19例(52.8%)，女17例(47.2%)；年齡<1歲10例(27.8%)，1～7歲26例(72.2%)；潛在性中毒7例(19.4%)，輕度中毒18例(50.0%)，中度中毒11例(30.6%)。36例病兒均來自農村，其中母親接觸有機磷農藥后，未換衣服及認真洗手即給嬰兒喂奶所致7例；病兒呼吸道吸入有機磷農藥9例；誤食噴灑過有機磷農藥的食物所致10例；玩耍農藥容器所致8例；其母自服有機磷農藥后為病兒喂奶所致1例；誤把存放在可樂瓶中的有機磷農藥當作飲料服用所致1例。

1.2 臨床表現

在中毒后1 h內入院者21例(58.3%)，1～2 h入院者14例(38.9%)，2 h以上入院者1例(2.8%)。7例病兒無明顯癥狀；18例病兒有不同程度嘔吐、多汗，年長者自訴頭痛、腹痛；11例病兒呼吸略促，呼氣中有大蒜臭味，有流涎、流淚、瞳孔縮小、肌肉震顫等癥狀。

1.3 實驗室檢查

本文36例病兒均于入院后10～30 min內采集靜脈血檢查膽堿酯酶，并于第2天清晨采集空腹靜脈血檢查肝功能、腎功能及心肌酶。7例病兒膽堿酯酶活性為正常的80%～90%，18例病兒膽堿酯酶活性為正常的60%～70%，11例病兒膽堿酯酶活性為正常的40%～50%；9例病兒AST水平輕度升高，余均在正常范圍內。

1.4 治療方法

本文36例病兒中，無明顯中毒癥狀且膽堿酯酶活性為正常的80%～90%的7例病兒，給予輸液促進代謝治療，未應用阿托品及氯磷定。對于經消化道中毒者，均給予清水反復洗胃。膽堿酯酶活性為正常的60%～70%的18例病兒給予阿托品0.02～0.03 mg/kg肌注，2～4 h注射1次，直至阿托品化，逐漸減量并延長給藥時間，同時給予氯磷定10～15 mg/kg靜注，每2～4 h注射1次，直至癥狀消失。對于中毒癥狀明顯且膽堿酯酶活性為正常的40%～50%的11例病兒，給予阿托品0.03～0.05 mg/kg靜注，2～4 h注射1次，至阿托品化后減量，氯磷定15～30 mg/kg靜注，2～4 h注射1次，直至癥狀消失。

1.5 治療結果

本文36例病兒平均住院2～10 d，均治愈出院。

2 討 論

2.1 中毒原因

小兒有機磷農藥中毒多為以下原因：①誤食被有機磷農藥污染的食物，包括瓜果、蔬菜、乳品及被毒死的禽畜等，本組10例；②誤用沾染有機磷農藥的玩具或農藥容器，本組8例；③不恰當使用有機磷農藥殺滅蚊蠅、虱、臭蟲等，本組9例為此原因致呼吸道吸入中毒；④母親在使用農藥后未認真洗手及換衣服而為嬰兒哺乳，本組7例；⑤用包裝有機磷農藥的塑料袋做尿墊或接觸噴灑過有機磷農藥的土壤而中毒；⑥兒童亦可由于在噴灑過農藥的田地玩耍引起吸入中毒。

2.2 臨床特征

有機磷農藥被吸收經血液和淋巴分布到全身，肝臟最多，腎、肺、骨次之，肌肉及腦最少[2]。其毒性作用主要是抑制膽堿酯酶的活性，使膽堿酯酶失去水解乙酰膽堿的能力，造成大量乙酰膽堿在體內蓄積，膽堿能神經過度興奮，產生一系列癥狀和體征。有機磷農藥中毒癥狀出現的時間和嚴重程度與進入途徑、農藥性質、進入量和吸收量、人體的健康情況等均有密切關系。一般急性中毒多在12 h內發病，短者可在3 min內發病。輕癥可出現頭暈、惡心、嘔吐、流涎、多汗、視物模糊、乏力等；病情重者除有上述癥狀外，還有瞳孔縮小、肌肉震顫、流淚、支氣管分泌物增多、腹痛、腹瀉、意識恍惚、發熱、寒戰等；重癥病例常有心動過速、心房顫動等心律異常及血壓升高或下降、驚厥、昏迷、四肢癱瘓、反射消失等，可因呼吸肌麻痹或伴有循環衰竭而死亡。根據癥狀輕重和膽堿酯酶活性降低程度可將有機磷農藥中毒分為輕度中毒、中度中毒和重度中毒，膽堿酯酶活性為正常的70%～90%時為潛在性中毒[3]。

2.3 診斷及鑒別診斷

診斷主要依據有有機磷農藥接觸史；呼出氣、嘔吐物或體表可有特異的蒜臭味；有膽堿能神經興奮的表現，如瞳孔縮小、肌束震顫、分泌物增多等；血液膽堿酯酶活性降低到正常的90%以下有診斷意義。有機磷農藥中毒應與腦炎、中毒型痢疾、食物中毒、胃腸炎、巴比妥類藥物中毒等疾病鑒別，它們具有一些類似的臨床癥狀，但是通過仔細詢問病史及行特殊實驗室檢查可明確診斷。

2.4 治療

對于潛在性中毒病兒無需特殊處理，但需觀察12 h以上。其余中毒病兒首先要清除毒物，對口服中毒者可酌情選用10 g/L碳酸氫鈉溶液或1∶5 000高錳酸鉀液洗胃，敵百蟲中毒時不能用堿性液洗胃。要保持病兒呼吸道通暢，同時應用解毒藥物。常用特效解毒藥物有兩類：一是膽堿能神經抑制劑，如阿托品及山莨菪堿等，二是膽堿酯酶復能劑，如解磷定、氯磷定等。以阿托品、氯磷定為例，輕度中毒常用劑量為：阿托品每次0.02～0.03 mg/kg口服或肌注，或氯磷定每次10～15 mg/kg肌注或加于50～250 g/L葡萄糖注射液20 mL中靜脈注射，2～4 h重復1次，至癥狀消失為止，一般1～2次即可。中度中毒常用劑量為：阿托品與氯磷定合用，阿托品每次0.03～0.05 mg/kg，每30～60 min肌肉或靜脈注射1次，氯磷定每次15～30 mg/kg靜脈注射，每2～4 h注射1次(劑量減半)，癥狀好轉后逐漸減量及延長用藥間隔時間。重度中毒常用劑量為：阿托品每次0.05～0.10 mg/kg靜脈注射，每10～15 min注射1次，至阿托品化，同時給予氯磷定每次30 mg/kg，半小時后重復一次(劑量減半)，以后酌情減量至病情好轉[4]。本組36例病兒經及時準確的治療，均治愈出院。

2.5 預防

針對本組有機磷農藥中毒病兒的病因，提醒孩子監護人應著重做好預防工作，將有機磷農藥放于病兒不能接觸到的地方，大人接觸農藥后要先換衣服、認真洗手、徹底消除自己身上的毒物后方可接觸孩子和哺乳，不能將有機磷農藥作為驅除蚊蟲的殺蟲劑，不要將嬰幼兒放在正在噴灑農藥或噴灑過農藥不久的田間玩耍。如果發現病兒有可疑中毒現象，應立即就診，以免延誤治療。

[參考文獻]

[1] 袁壯. 兒科急重癥與疑難病例診治評述[M]. 北京：人民衛生出版社， 2002:546.

[2] 何顏霞,胡皓夫. 兒科急診醫學[M]. 2版.北京：人民衛生出版社， 2001：461.

[3] 申昆玲. 兒內科疾病臨床診療思維[M]. 北京：人民衛生出版社， 2009:520.

[4] 胡亞美,江載芳. 實用兒科學[M]. 7版.北京：人民衛生出版社， 2002:2443.