急性出血壞死性腸炎1例誤診分析

(中國人民解放軍第180醫院消化內科，福建 泉州 362000)

急性出血壞死性腸炎(AHNE)是消化系統的急腹癥，起病急，多呈爆發性發病，病情兇險，進展迅速，如治療不當或延誤診治，可在數日至數周內死亡。由于受該病臨床發病率不高、臨床表現復雜多變及臨床醫生對該病認識不足等諸多因素影響，對該病容易出現誤診。我科近期誤診1例急性出血壞死性腸炎病人。現分析報告如下。

病人，女，23歲。因嘔吐、腹痛、腹瀉3 d，加重伴便血1 d入院。病人入院前3 d午餐時進食“鹵豆腐干”后，于17:00時突發惡心、頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內容物，非噴射狀，并出現臍周疼痛，程度較劇烈，呈陣發性絞痛，疼痛時排黃色稀水樣便，便后腹痛緩解，未排黏液膿血便、鮮血便、淘米水樣便，無下腹墜脹、里急后重感，無畏冷、發熱等。就診當地衛生院，考慮“急性胃腸炎”，給予左氧氟沙星等藥物治療，嘔吐癥狀好轉，但腹痛、腹瀉癥狀無改善，并出現便血，為洗肉水樣便，每次量約50～100 mL，總共便血10余次，遂轉至我院急診科，以“腹痛待查，急性細菌性痢疾？”收入院。既往無特殊病史。入科后查體：體溫37.9 ℃，脈搏88 min-1，血壓11.97/8.25 kPa，急性病容，心肺聽診無異常。腹平坦，未見胃腸型及胃腸蠕動波，腹肌軟，全腹壓痛，以臍周明顯，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。直腸指檢：指套退出紅染。輔助檢查：血常規：WBC 15.14×109/L，粒細胞0.86，血紅蛋白濃度118 g/L；大便常規：紅細胞計數 18～20/HP，白細胞計數 4～5/HP，大便潛血實驗(+)；肝功能：總蛋白 46 g/L，清蛋白 23 g/L；心功能、腎功能、電解質正常；尿常規：尿酮體(+)；糞便霍亂弧菌陰性。腹部彩超：肝、膽、胰、脾未見明顯異常。腹部立位X線平片提示腸脹氣。入科后予以抗感染、解痙止痛、止瀉、補液支持等治療。病人仍反復劇烈腹痛、排血水樣便，并出現腹膜炎體征，進一步腹部CT檢查：腸梗阻，待排腸套疊。遂轉入外科行剖腹探查術，術后診斷為“急性出血壞死性腸炎”，術后繼續給予抗感染及其他支持治療，經治療便血消失，腹痛、腹瀉好轉。術后1周腹痛、腹瀉再次加重，并出現感染中毒性休克，查血常規：WBC 59.08×109/L，GR 92.4%；大便培養+藥敏試驗肺炎克雷伯菌肺炎亞菌、白假絲酵母菌陽性。根據藥敏結果給予比阿培南、氟康唑加強抗感染及抗休克等治療后，癥狀逐漸好轉并出院。

討論急性出血壞死性腸炎是一種主要發生于小腸，以小腸廣泛性出血、壞死為特征的急性炎性病變，又稱急性節段性腸炎或節段性出血性腸炎。國內外文獻表明，引起急性出血壞死性腸炎致病因素中主要與C型產氣莢膜桿菌有關，但大便培養見大腸埃希菌、克雷伯桿菌、梭狀芽孢桿菌，對診斷亦有幫助。該病全年均可發病，好發于夏秋季節，以學齡兒童和青少年多見，男性多于女性，農村多于城市。因該病發病率不高，且早期癥狀不典型，其主要癥狀腹痛部位不固定、性質不一，伴隨癥狀各異，容易與其他急腹癥相混淆。臨床上需與食物中毒、上消化道穿孔、痢疾、急性闌尾炎、腸梗阻、腸套疊、急性胰腺炎、腸系膜血管栓塞等相鑒別。該病發病前常有不潔飲食史，如進食變質肉類等。主要臨床表現為急性腹痛、腹瀉、便血及全身中毒癥狀，亦可出現惡心、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便、發熱等癥狀。根據病人不同的病變程度與病情的發展速度，臨床上可歸納為血便型、中毒型、腹膜炎型、腸梗阻型4種類型。本例急診誤診為急性細菌性痢疾，入院后未能及時把握病情，作出正確診斷，誤診為腸套疊，最終經外科手術證實為急性出血壞死性腸炎。其原因：①對急性出血壞死性腸炎缺乏認識，未能及時考慮該病；②該病臨床表現各異，早期癥狀不典型，病變過程變幻莫測，容易先入為主，誤診為其他疾病。因此，臨床醫生應加強對該病的認識，對可疑病例應充分了解病史、仔細查體，結合相關輔助檢查，綜合判斷，以盡快做出正確診斷，降低對AHNE的誤診率。