早期連續血液濾過治療慢性腎衰竭并膿毒血癥效果

馬建華，楊瑛，宋熔，包小霞，牛芳

（中國人民解放軍第五醫院ICU，寧夏 銀川 750004）

膿毒血癥是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征，按膿毒血癥嚴重程度可分膿毒血癥、嚴重膿毒血癥和膿毒性休克3種。嚴重膿毒血癥，是指膿毒血癥伴器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。慢性腎衰竭并發嚴重膿毒血癥是臨床上較為復雜的一組綜合征，病人除腎功能損害外，大多都伴其他臟器功能衰竭，危重病人經常會發生血流動力學的不穩定，同時出現高分解、高代謝以及過重的容量負荷，病人死亡率高。因此，探索一種行之有效的方法降低病死率尤為重要。2011—2013年，我院在常規治療的基礎上，早期連續靜脈血液濾過（CVVH）治療慢性腎衰竭并發嚴重膿毒血癥病人12例，效果較好。現將結果報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

我院住院的慢性腎衰竭并嚴重膿毒血癥病人12例，男4例，女8例，年齡45～70歲。既往均有慢性腎衰竭，其中4例為糖尿病腎病，5例為高血壓腎病，3例為多囊腎并發慢性腎衰竭，7例病人長期處于規律透析狀態。12例病人此次發病時，有9例病人因并發肺部感染，2例并發泌尿系感染，1例多囊腎減壓術后并肺部感染，均經藥物治療效果不佳，肌酐波動在257～700μmol／L，且體溫間斷升高，血壓下降，需多巴胺及去甲腎上腺素維持。在入院1～7d內相繼出現程度不同的一個或多個臟器功能損害及原有腎損害加重。

1.2 方法

1.2.1 常規治療 臨床診斷為嚴重膿毒血癥后，盡快行積極的液體復蘇，同時早期行血清乳酸水平測定；盡可能在1～2h內放置中心靜脈導管，監測中心靜脈壓（CVP）和中心靜脈氧飽和度（ScvO2），并通過監測和調整治療維持血流動力學的穩定。病人在最初6h內盡量達到以下目標：①CVP為1.064～1.596kPa，ScvO2≥70%，平均動脈壓（MAP）≥8.645kPa，尿量＞0.5mL／（kg·h）。②控制感染：抗生素使用前留取病原學標本，在1h內開始經驗性抗生素治療。根據病人疾病危重程度，可適當給予鎮靜藥物，加強腎臟、肝臟等臟器支持，合理應用血管活性藥物、糖皮質激素并控制血糖，同時行機械輔助通氣等治療，防止出現應激性潰瘍、深靜脈血栓、DIC等并發癥。

1.2.2 CVVH治療 在以上常規治療的基礎上，病人早期實施CVVH治療。選擇頸內靜脈或股靜脈建立血管通路。使用Baxter BM25型CRRT機及其配套管路，濾器為Prismus1350BaxterHF－1200，分別以50g／L的葡萄糖注射液500mL＋生理鹽水1.5L＋45mg肝素、生理鹽水0.5L＋50mg肝素＋生理鹽水0.5L預沖血路管和血濾器。采用CVVH治療模式，選擇后置換稀釋法輸入，置換液流量為2 000mL／h，血液流量為150～200mL／min。每天CVVH治療平均接近24h，連續治療7～14d。抗凝方法：無出血傾向者采用普通肝素抗凝，首劑量為0.2～0.5mg／kg，維持量為5～10mg；有輕度出血傾向者以普通肝素抗凝，首劑量為0.2～0.3mg／kg的2／3劑量，維持量為4～6mg。治療前后及治療過程中每4～6h監測凝血全套、血常規、電解質及血氣分析指標等。

1.3 統計學處理

采用SPPSS 11.0軟件包進行統計學處理，計量資料比較采用t′檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結 果

治療2～4周，12例病人均存活，APACHEⅡ評分入院前為（28±4）分，出院時為（5±2）分，差異有顯著性（t′＝17.82，P＜0.05）；病人多臟器功能障礙綜合征、呼吸衰竭、休克及低氧血癥基本糾正。出院后2個月電話隨訪，5例病人均無不適癥狀，7例病人恢復發病以前狀態，均在透析室每周2次行規律血液透析治療，生活可以自理。

3 討 論

慢性腎衰竭病人因營養狀況差，水電解質紊亂等原因極易并發感染，特別是肺部感染和泌尿系感染［1］，從而引起全身炎癥反應綜合征，最終導致多臟器功能障礙綜合征［2］，發展為嚴重膿毒血癥，成為ICU主要的致死原因之一。而膿毒癥所致的器官衰竭病人的死亡率高達35%～70%［3］。合理及時的搶救治療是提高存活率的關鍵。

首先，準確了解膿毒血癥病人的疾病狀態是治療膿毒血癥的前提，其中監測能夠反映人體血流動力學和微循環灌注的指標，以CVP、ScvO2、SvO2、血乳酸等尤為重要。它可以幫助我們動態評估病人的疾病狀態，并隨時調整治療。其次，對于慢性腎衰竭并發嚴重膿毒血癥的病人，一旦臨床診斷明確，應盡快積極液體復蘇，早期給予目標指導性治療和集束化治療，必要時行血液凈化治療。血液凈化技術可清除血液中的內毒素、炎性細胞因子等各種毒性物質［4］。盡快控制感染，加強腎臟、肝臟等臟器支持，防止出現休克、凝血功能異常、DIC等并發癥。

膿毒血癥的病理機制常常涉及全身多個系統，引起多器官功能損傷。過度的炎癥反應是膿毒血癥病人病情發生、發展、加重或惡化的基礎，失控的全身炎癥反應一旦觸發，可對全身組織器官造成損傷［5］。循證醫學證據證明，該病單一的治療方式不能取得良好的效果，因此，在膿毒血癥的治療中提倡早期集束化治療，盡早有序地應用對膿毒血癥治療的一些重要措施。而近年來國內外將血液凈化技術應用于膿毒血癥、多器官功能障礙綜合征救治，并取得了一定的療效［6］。本文12例慢性腎衰竭并發嚴重膿毒血癥病人能成功救治，除以上治療外，最重要的是和我們采取早期CVVH治療為主的綜合救治方案有關。近年來的研究結果證明，早期CVVH不但可以清除炎性遞質，調節炎性反應，而且通過調節免疫功能紊亂，穩定免疫平衡狀態［7］。目前已知，直接參與炎性反應的遞質有 TNF－α、IL－1、IL－6、IL－8、PAF、心肌抑制因子等。CVVH能通過對流和膜的吸附作用有效地清除上述炎癥因子［8］，阻斷炎性遞質的瀑布效應，減輕炎性因子對臟器的損害，降低內毒素血癥的嚴重程度［9］。動物實驗表明，CVVH可以濾過包括TNF在內的炎癥遞質，并可以提高膿毒性休克的生存率。CVVH治療具有起效快、時間短及臨床效果好等優點［10］，可以不受地點限制，當病人不宜搬動時，可到床旁進行。由于CVVH治療超濾是持續、平穩地進行，血容量在單位時間內變化較小，當病人血壓低、循環功能差時也可進行，能及時挽救病人生命。

總之，慢性腎衰竭并發嚴重膿毒血癥病人在常規早期目標指導性治療和集束化治療基礎上，早期CVVH治療，可改善病人的長期預后、有效清除炎性遞質，能平衡病人內環境，降低病死率。

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