中心靜脈導管對先天性心臟病術后胸腔積液應用價值

段書華，紀志嫻，邢泉生，榮佑寶

（青島市婦女兒童醫院心臟中心，山東 青島 266034）

胸腔積液是先天性心臟病術后常見并發癥之一。傳統胸腔閉式引流需要切開胸壁、分離組織，引流管內徑粗，疼痛刺激性強，病兒不易耐受，同時不便于操作和術后護理，而且留有手術瘢痕。為達到有效、微創的目的，2007年12月—2013年4月，我中心采用中心靜脈導管行胸腔閉式引流術治療先天性心臟病術后胸腔積液病兒29例，效果滿意?，F將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

先天性心臟病術后病兒29例，經胸片和B超檢查證實出現單側或雙側胸腔積液，且需行胸腔閉式引流。其中男16例，女13例，年齡3月～11歲；包括改良FONTAN術后8例，雙向GLENN術后4例，法洛四聯癥術后11例，室間隔缺損合并重度肺動脈高壓術后2例，主動脈縮窄術后4例。

1.2 材料

一次性中心靜脈導管包一套（北京天地和協公司），包括中心靜脈導管、擴張管、穿刺針、導引導絲、注射器、肝素帽、靜脈連接管及250mL簡易引流瓶等。

1.3 方法

病兒取半臥位，操作前先用床邊超聲進行定位。一般取腋中線第6肋間為穿刺點，常規皮膚消毒鋪巾，20g／L的利多卡因局部浸潤麻醉。穿刺針進入胸腔后送入導絲，拔出穿刺針，擴皮器擴皮，沿導絲送入16G中心靜脈導管，抽取導絲，可見引流液流出，手術縫線固定導管后，留置針敷貼加強固定。導管末端連接一個三通，三通的一端接肝素帽，用于沖洗和胸腔內用藥；另一端與靜脈連接管相連，其末端插入250mL簡易引流瓶并位于液面下3～4cm。每日定時更換引流瓶并記錄引流量，每12h經三通肝素帽端用5mL淡肝素生理鹽水沖洗導管，以確保管路通暢。所有操作均嚴格遵循無菌操作原則，避免感染。

1.4 治療結果

本組29例病兒均一次性置管成功，經胸片或B超證實胸腔積液完全或基本消失后拔出中心靜脈導管。本組病兒置管時間3～16d，累計引流液120～3 300mL，有效率100%。所有病兒耐受性良好，未出現出血、氣胸、導管脫出、感染、堵塞等相關并發癥，均治愈出院。3例改良FONTAN及2例法洛四聯癥病兒，經過強心、利尿、控制肺動脈壓力和補充蛋白等綜合治療后，引流液仍持續偏多，通過三通注入高滲糖及紅霉素作為粘連劑促進胸膜粘連，治療效果良好。

2 討 論

胸腔積液引流方法主要有普通胸腔穿刺抽液、傳統的胸腔閉式引流和中心靜脈導管置管閉式引流。反復胸腔穿刺抽液，病兒心理和生理上常不容易忍受。傳統的胸腔閉式引流創傷大，引流管內徑粗，刺激性強，病兒亦不易耐受，且留有手術瘢痕，影響美觀。1987年，COOPER［1］首次報道了應用中心靜脈導管引流胸腔積液。此后有眾多國內外學者開始使用該項技術治療各種性質的胸腔積液［2－4］，而且逐漸拓展到膽囊穿刺置管引流［5］、腹腔積液引流［6］和小兒胸腔積液引流［7］等。以上諸多臨床研究顯示，心導管引流積液臨床效果滿意，并發癥少，耐受性好。本研究也驗證了中心靜脈導管引流先天性心臟病術后胸腔積液的可行性、安全性和有效性。

胸腔積液是先天性心臟病術后常見并發癥之一，多與右心房壓力增高及胸導管側支損傷有關，且容易反復產生［8］。一旦出現胸腔積液，應及時穿刺抽液或放置胸腔引流管引流，以減輕胸內壓，改善呼吸和循環功能。本研究結果顯示，利用中心靜脈導管、靜脈連接管、250mL簡易引流瓶等組成的封閉引流系統，對胸腔積液進行微創持續引流，29例病兒皆取得了滿意治療結果。該方法操作簡單，穿刺針在胸腔內停留時間短，穿刺創口小，不容易引起氣胸等并發癥。避免了反復穿刺及切開、縫合等操作對病兒造成的痛苦，不需要嚴格固定體位，病兒容易耐受。

中心靜脈導管采用先進的醫用材料不透射線的聚氨酯，組織相容性好，可長期滯留。另外，置入端除有開口外還有兩個側孔，可有效防止管路堵塞現象。留置針固定敷貼固定中心導管，比普通膠布牢固，無導管脫落現象。我們每12h用5mL淡肝素生理鹽水沖洗靜脈導管以及連接管，預防管路堵塞。一旦發現引流不暢，立即更換相應的連接系統以確保引流效果。研究證實，中心靜脈導管與傳統胸腔引流管的通暢率、成功率基本一致［9］。中心靜脈導管引流既可以迅速解除積液對肺組織及心血管的壓迫，又因其管徑小限制了引流速度，從而避免復張性肺水腫的發生［10］。我們還在中心靜脈導管與靜脈連接管處加一個三通管，既便于引流及沖洗功能的轉換，又可根據病情需要隨時開閉引流和決定引流時間，另外可反復無創性抽吸新鮮標本送檢。本組3例改良FONTAN及2例法洛四聯癥病兒胸腔引流液持續偏多，在改善心功能和糾正低蛋白血癥的效果不明顯的情況下，通過中心靜脈導管注入高滲糖及紅霉素，使胸膜粘連以達到減少引流液的目的，效果良好。鑒于高滲糖及紅霉素刺激胸膜疼痛反應重［11］，我們建議治療前先給病兒肌注哌替啶以減輕不良反應。

總之，中心靜脈導管引流先天性心臟病術后胸腔積液，具有簡便、安全、有效、微創等特點，有較高的臨床應用價值。

［1］COOPER C M.Pleural aspiration with a central venous catheter［J］.Anaesthesia，1987，42（2）：217.

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［7］金江兵，宋顯相，周永海，等.中心靜脈導管持續胸腔閉式引流在兒童結核性胸膜炎中的應用［J］.中國當代兒科雜志，2013，15（7）：526－529.

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［11］劉愛華.紅霉素溶液胸內注入治療頑固性胸腔積液的臨床護理［J］.臨床肺科雜志，2008，13（9）：1241.