結直腸腫瘤篩查對其檢出率影響的研究進展

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(青島大學醫學院附屬海慈醫院消化內科，山東 青島 266033)

世界范圍內，在女性和男性惡性腫瘤中結直腸癌分別位居第二、三位，每年約有608 000人死于結直腸癌[1]。作為結直腸癌的高發國家，我國結直腸癌的發病率和死亡率居高不下，嚴重危害了我國人民的身心健康。隨著國人高脂肪、高蛋白、低纖維素飲食結構的變化，我國結直腸癌的發病率和死亡率逐年上升。通過結直腸癌篩查，可降低其發病率和死亡率。本文就結直腸腫瘤篩查對其檢出率影響的研究進展作一綜述。

1 結直腸腫瘤篩查的意義

通常認為結直腸腫瘤主要包括結直腸癌和結直腸腺瘤[2]，其中結直腸腺瘤為結直腸癌最主要的癌前疾病。結直腸癌發展變化的時間較長，而早期篩查可明顯提高病人的生存率，這使結直腸癌成為篩查的理想目標。通過篩查及結腸鏡下息肉切除可預防大多數結直腸癌的發生。即使被診斷為結直腸癌，早期結直腸癌病人及早行手術及抗腫瘤治療預后較好，手術后5年生存率可高達90%以上，晚期則不足10%[3]。研究表明，切除結直腸腺瘤可明顯降低結直腸癌的死亡風險，并可將切除腺瘤后前10年中罹患結直腸癌的危險降至與無腺瘤人群相似水平[4]?？赏ㄟ^篩查發現并切除癌前病變來預防結直腸癌的發生及較早發現結直腸癌，從而降低結直腸癌發病率和死亡率。

2 結直腸腫瘤檢出率的定義

結直腸腫瘤檢出率定義為醫生至少檢出1枚腫瘤的結腸鏡篩查所占的比例，其中結直腸腺瘤檢出率可作為結直腸腫瘤篩查的一個重要指標之一[5]。而目前腺瘤檢出率從7%～52%不等。結直腸腺瘤是發生結直腸癌的主要原因，提高結直腸腺瘤檢出率對降低結直腸癌的發生率意義重大。

3 結直腸腫瘤檢出率的影響因素

3.1 結直腸腫瘤篩查的起始、終止年齡

研究顯示，結直腸癌發病率和死亡率是隨年齡增長而增加的。目前國外篩查指南的一般危險人群篩查起始年齡絕大部分是50歲[6]，國內尚無統一的標準。采用伺機性篩查模式進行篩查，其起始年齡可根據種族、性別、高危因素制定合適的開始年齡。有學者提出篩查開始年齡的個體化，即根據平均風險人群的具體情況選擇合適的篩查起始年齡，可以更加優化結直腸癌的篩查效果，從而提高結直腸腫瘤檢出率[7]。目前尚不清楚終止篩查的合適年齡。有研究顯示，75歲后人群從篩查中得到的益處(指因阻止結直腸癌的發生或早期發現病變而延長壽命)減少，故篩查不應繼續作為常規醫療保健進行。到了85歲，檢查的風險可能大于收益。但許多人75歲時仍很健康，甚至能再活10年或更長時間，這將使其能繼續從篩查中獲益。因此篩查工作中對于75～85歲的人群可根據其存在并發癥的情況，制定個體化的方案。

3.2 結直腸腫瘤篩查的依從性

研究證明，結直腸癌的早期篩查是有效的，但各國的數據顯示人群對篩查的依從性低，而依從性低一直是導致篩查效率低的一個重要影響因素[8]。影響依從性因素眾多，包括經濟收入、檢查費用高、腸道準備麻煩、工作忙、健康意識差、害怕并發癥、質疑醫師技術、害怕癌癥、自我消除意識、缺乏癥狀、缺乏知識、缺乏意識、缺乏建議、缺乏醫患溝通及缺乏內鏡設備等[9]。任何的篩查項目都不僅僅依靠篩查的過程，還需要篩查人群對篩查工作的認可及接受。目前國內外已有研究探討如何提高結直腸腫瘤篩查的依從性，從而提高篩查效率。

3.3 結直腸腫瘤的篩查模式

目前國際上主要存在兩種結直腸癌篩查模式：自然人群篩查和伺機性篩查。自然人群篩查,也稱為無癥狀人群篩查，它是通過標準化方法,進行以人群為基礎的篩查，多數是由國家相關部門或組織出面,以各種手段促使符合篩查條件的全部人群(社區、單位),在一個規定的、較短時間內參與篩查。我國結直腸腫瘤篩查工作在多地開展，其中在浙江嘉善縣、海寧市以及北京采用自然人群篩查模式，取得較好效果[10]。以往自然人群篩查所面臨的一個普遍有待解決的問題就是如何提高篩查方案的依從性，增加篩查效率，且自然人群篩查所需醫療資源及花費成本較高，并不適合我國目前的國情及醫療條件。另一種篩查模式是伺機性篩查，或稱機會性篩查,也可稱為個體篩查或個案檢查。這是一種臨床篩查,可以是受檢者主動找醫生,也可以是醫生根據受檢 者的危險水平決定是否篩查。伺機性篩查是病人和醫師的面對面篩查，經過醫師的宣傳講解，病人依從性較自然人群篩查高，更適合我國目前基本國情，成為現在國內外較多篩查者推薦的模式。HARNETT等[11]研究顯示，伺機性篩查人群的依從性高于既往自然人群篩查。近年來有研究表明，伺機性篩查可提高受檢人群的依從性，可以更多地發現早期癌及癌前疾病，提高結直腸腫瘤的檢出率，從而提高結直腸癌治愈率[12-13]。

3.4 結直腸腫瘤篩查方法

目前結直腸腫瘤篩查方法主要為兩大類：一類是糞便檢測，包括糞便隱血檢測和糞便脫落細胞及其基因檢測 ；另一類是結腸結構性檢測，包括乙狀結腸鏡、全結腸鏡、結腸氣鋇雙重造影、CT結腸成像(CTC) 以及結腸膠囊內鏡(CCE)檢查。其中常用的方法為問卷調查、糞便隱血檢測、結腸鏡檢查。在某些醫療資源匱乏的地區，將糞便隱血試驗作為篩查結直腸腫瘤的主要方法，但其存在不足之處。因為結直腸癌及腺瘤導致的出血可以是間斷性的，并且小的結直腸腫瘤一般不出血，所以如果僅僅依靠糞便隱血試驗會遺漏結直腸腫瘤，導致檢出率降低。其中問卷調查、糞便隱血試驗篩查的側重點不同，糞便隱血試驗可發現那些出血性病變，而問卷調查可發現無出血或者間斷性出血的病變。而由于結腸鏡檢查有存在并發癥、費用較其他檢查高、檢查不舒適及病人耐受性差的特點，使其不能成為結直腸腫瘤篩查中應用的惟一方法，所以需要進行問卷調查及糞便隱血試驗配合全結腸鏡進行篩查，以提高結直腸腫瘤檢出率。

3.4.1問卷調查、糞便隱血試驗 早期結直腸癌多無特異癥狀，而出現腹痛、腹部包塊、排便習慣及大便性狀異常、不明原因消瘦和貧血、血便時，多已進入結直腸癌晚期階段。通過問卷調查可根據結直腸癌的相關危險因素將篩查對象分為高危人群和普通人群,基于結直腸癌高危因素調查可發現較多結直腸癌前病變[14]。糞便排泄物檢測方法較多，以糞便隱血試驗最為常用,大量隨機研究表明糞便隱血試驗是一種有效的篩查手段[15]。糞便隱血試驗分為免疫法和化學法兩種，其中以免疫法糞便隱血試驗(FOBT)效果較好，FOBT不易受所進食物及藥物的影響，對下消化道出血性病變檢測較化學法更敏感。蔡善榮等[16]研究顯示，FOBT與問卷調查的陽性率分別為2.6%、14.1%，而兩者合并使用可將需要進行篩查的人員比例精簡85%。所以為了提高結直腸腫瘤檢出率，可參照共識意見[2]，將問卷調查設計得更為合理、縝密。文化水平較低者對問卷調查理解可能欠缺，需要醫務人員的宣傳講解。在應用糞便隱血試驗時需要多次取材，至少連續2 d。

3.4.2結腸鏡 結腸鏡檢查包括乙狀結腸鏡及全結腸鏡檢查，通常所提到的結腸鏡檢查往往是指全結腸鏡檢查。乙狀結腸鏡檢查可使受檢部位結直腸癌的死亡率降低60%～80%[17]。RABENECK等[18]研究顯示，隨著人群年齡的增加，遠端結直腸癌的發病率降低了，有隨時間推移結直腸癌向近端移動的趨勢，而乙狀結腸鏡的受檢部位僅限于遠端結直腸(以脾曲為界)，故該篩查方法具有局限性。如果乙狀結腸鏡發現遠端結直腸腫瘤才進行全結腸鏡檢查，將有72.0%的近端結直腸腫瘤漏診[19]。全結腸鏡為診斷結直腸癌的金標準，為降低結直腸癌發生率及死亡率的一種有效的方法[20]。結腸鏡的這種保護性作用源于可以鏡下發現并切除息肉——大多數結直腸癌的癌前疾病[21]。全結腸鏡檢查是對每一種結直腸癌篩查方法作最后評價的決定性手段，在檢查中發現病變者可取活檢送病理科行活組織學檢查以明確病變性質。結腸鏡操作者技術嫻熟、腸道準備充分、退鏡時仔細觀察，有助于提高結直腸腫瘤檢出率[22]。另一項前瞻性研究表明，結腸鏡退鏡時間至少7 min，才能保證對早期結直腸癌有較高的診斷率。如果退鏡時間足夠長，可彌補操作經驗不足或在沒有染色放大情況下導致的漏診[23]。

3.4.3雙重氣鋇造影、CTC、CCE 雙重氣鋇造影可用來檢查全腸道，但是至今仍無有關其可降低結直腸癌病死率的研究報道，并且其敏感性低，所以在篩查工作中應用較少。CTC為無創性檢查，有助于早期結直腸病變的檢出，對不能耐受結腸鏡檢查者有獨到優勢，但其不能對病變進行活檢，對細小或扁平病變可存在假陰性，因糞便可出現假陽性等[24]。CCE有安全、無侵入性等特點。德國學者研究顯示，與傳統結腸鏡相比，CCE不僅能有效評估結腸病變，還可提高結直腸癌篩查的依從性[25]，CCE為病人提供了一種低風險、少痛苦的檢查手段，但是費用問題可能會成為其廣泛應用的瓶頸。

4 結直腸腫瘤檢出率與結直腸腺瘤檢出率相關性

大量研究表明，與左半結腸癌相比，右半結腸癌病人生存率更低[26]。由于單純內鏡下發現息肉時無法分辨息肉的性質，而炎性、增生性、腺瘤性息肉的性質需要病理組織學判斷，息肉較腺瘤更易檢出，故在臨床工作中常用息肉檢出率來代替腺瘤檢出率進行研究。無論是息肉檢出率還是腺瘤檢出率，其適用范圍都是整個結腸，但是最近研究表明，結腸鏡檢查并不是在整個結腸段都具有同樣的保護作用，這種作用在右半結腸相對減弱[27]。而美國ERIKA等[5]最新研究指出，在近端結腸到結腸脾曲部分息肉檢出率與腺瘤檢出率有著很好的相關性，但在左半結腸并不存在良好相關性，所以當息肉所在位置為直腸或乙狀結腸時使用息肉檢出率代替腺瘤檢出率進行評估需格外謹慎。

5 展望

結直腸癌篩查已被證實能降低結直腸癌的發病率和死亡率,并在發達國家廣泛開展。結直腸癌高危因素問卷調查、糞便隱血試驗、全結腸鏡作為篩查中最常用的篩查方法，三者聯用可提高結直腸腫瘤檢出率。在目前結直腸癌篩查模式中，伺機性篩查適合我國基本國情及醫療條件并在我國多地作為主要的結直腸腫瘤篩查模式，相信在未來的結直腸腫瘤篩查工作中，伺機性篩查會被越來越多的醫務工作人員接受及采納。

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