腦室旁結節狀灰質異位：結節的位置與并發其他腦畸形的關系的MRI研究

劉 齋，何 麗，董強強，祁宇軒，任慶云

（河北醫科大學第一醫院放射科，河北 石家莊 050031）

灰質異位是由于神經元不能移行到正常的位置而形成的大腦皮質發育障礙。根據其發生的位置分為3類：腦室旁結節狀灰質異位（Periventricular nodular heterotopia，PNH），皮質下灰質異位及帶狀灰質異位[1]。PNH是最常見的一種灰質異位，表現為大小不等的神經元結節襯于側腦室的表面，常與中樞神經系統其它畸形并存。筆者收集我院2008年1月—2013年6月經MRI診斷的PNH 40例，分析PNH中結節的位置是否與合并其它腦發育畸形密切相關，旨在提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

MRI檢查發現PNH患者40例，其中男25例，女15例，年齡3月～45歲，中位年齡18歲。主要臨床表現為癲癇27例、精神運動發育遲緩11例，雙足下垂1例，幻覺妄想狀態1例。

1.2 檢查方法

采用GE Signa Excite Twinspeed 1.5T磁共振掃描儀，顱腦MRI掃描包括軸位T1WI、T2WI、FLAIR及矢狀面T1WI。掃描參數：T1WI（T1flair）：TR 1750ms，TE 24ms,TI 750 ms；T2WI：TR 4 000 ms，TE 102 ms；FLAIR：TR 8 800 ms，TE 120 ms，TI 2 200 ms；層厚/間距：6 mm/1 mm，矢狀面層厚/間距：5 mm/1 mm。15例行薄層快速擾相梯度回波序列掃描，掃描參數：TR 7.58 ms，TE 1.59 ms，TI 400 ms。

1.3 資料分析方法

每例病人均分析PNH結節的位置、數量及單雙側分布。根據結節在側腦室的位置不同分為3組：第一組結節在側腦室的前角和/或側腦室體部稱為前部型PNH，第二組結節僅位于側腦室三角區、枕角或顳角稱為后部型PNH，第三組結節位于側腦室全段者稱為彌漫型PNH。結節的位置與合并其他畸形的關系，使用χ2檢驗分析3組PNH合并其他腦發育畸形有無顯著性差異，P<0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 PNH病變分布、結節數目及不同分型所占比例

40例病人中，結節單側分布24例（60%），雙側分布16例（40%）。15例（37.5%）結節數目<5個，5例（12.5%）結節數目5~10個，20例（50%）結節數目>10個。前部型PNH 12例（30%）（圖1），后部型PNH 13例（32.5%）（圖2~7），彌漫型15例（37.5%）（圖8，9）。

2.2 PNH合并其它腦發育畸形的結果

40例PNH病人合并皮質發育畸形18例，其中合并多微腦回畸形12例，腦裂畸形3例，皮質下灰質異位3例。后部型PNH較彌漫型PNH及前部型PNH更容易合并大腦皮質發育異常，分別為12例（92.3%）、5例（33.3%）和1例（8.3%），3組間有顯著性差異（3組比較P＜0.001；表1）。PNH合并胼胝體發育異常9例，其中，彌漫型5例（33.3%），后部型3例（23.1%），前部型1例（8.3%），3組間有顯著性差異（P＜0.05；表2）。PNH合并腦白質減少17例，其中，前部型2例（16.7%），后部型7例（53.8%），彌漫型8例（53.3%），前部型明顯低于后兩組（P＜0.05），而后部型與彌漫型間無顯著性差異（P＞0.05；表3）。PNH合并腦室擴張12例，其中，彌漫型6例，后部型5例，前部型1例，多數病人與胼胝體發育異常并存，其中7例與胼胝體發育不良并存，2例與胼胝體不發育并存。

表1 3種類型PNH合并大腦皮質發育畸形的比較

表2 3種類型PNH合并胼胝體發育異常的比較

表3 3種類型PNH合并腦白質減少的比較

3 討論

3.1 病因與發病機理

PNH是由于一簇神經元不能由胚胎性室管膜區移行到發育中的大腦皮質而導致的室管膜下灰質結節沿著側腦室壁分布。從胚胎發育及致病基因方面PNH均與皮質下灰質異位及帶狀灰質異位有明顯的不同[2]。組織學觀察，異位的神經元形態大體正常，以孤立或成簇的狀況存在，但缺乏適當的突觸間聯系[3]。不同類型的PNH的病因尚不清楚，傳統觀點認為是神經元移行異常，最新研究表明可能是由于神經室管膜的損傷，引起神經元在放射狀神經膠質的附著中斷，導致神經元不能移行到中間區和皮質區，而使神經元結節仍停留在腦室的表面。除了基因異常的原因外，在神經元增殖及移行前期，機械性神經室管膜破壞也可以引起PNH[4]。現已發現多數PNH都是由X染色體上的Xq28 FLNA基因突變導致的[5-6]，FLNA基因表達損害引起放射狀神經膠質支架的破壞，使神經元不能移行到大腦皮層[7]。這些病人異位結節的典型表現為雙側對稱分布，主要位于側腦室體前部及前角區，女性病人多見。ARFGEF2基因的突變會引發常染色體隱性PNH并伴有頭小畸形。ARFGEF2是ADP核糖基化因子——鳥嘌呤核苷酸交換蛋白之一，負責ADP核糖基化因子的激活。ARFGEF2基因的突變導致大腦畸形的機制還未知,但在小鼠模型的研究中發現,該基因在小鼠早期的胚胎發育中至關重要。缺乏該基因的卵子和缺乏該基因的精子結合后的受精卵未發育到胚胎的四細胞時期就夭折了[8]。

3.2 PNH病變的部位及其與合并其他腦畸形的關系

Gonzalez等[4]根據異位結節的位置將PNH分為3類：在側腦室的前角和/或側腦室體部稱為前部型PNH，結節僅位于側腦室三角區、枕角或顳角稱為后部型PNH，結節位于側腦室全段者稱為彌漫型PNH；其對200例PNH病例分析發現，后部型PNH并發大腦皮質發育異常，腦白質減少及中腦、小腦畸形明顯多于其他兩型。本組病例中，后部型PNH較彌漫型及前部型更容易合并大腦皮質發育異常，發生率分別為92.3%，33.3%和8.3%，3組間有顯著性差異（3組比較P＜0.001），與Gonzalez的結果基本一致。Mandelstam等[9]報道了50例雙側后部型PNH，其中有98%病人合并先天性腦發育異常，有超過74%病人出現后顱窩、胼胝體后部、海馬及后部大腦皮層發育異常，認為后部型PNH更易合并其他腦結構的發育異常；后部型PNH不僅是單純的神經元移行異常，而且是后部或外側裂下方腦彌漫性發育性異常的一部分。后部型PNH易合并大腦皮質發育異常及中后腦發育異常的原因可能是，枕葉及顳葉位于大腦半球的后部，與大腦半球前部比較，可能與中/后腦基因表達有更多的重疊[4]。彌漫型PNH與大腦皮質發育異常及腦干發育異常沒有明顯關系，而與中后腦發育異常密切相關。在基因突變方面后部型PNH與前部型PNH及彌漫型PNH也存在明顯區別，前者與FLNA基因突變沒有關系，而后兩者與FLNA基因突變密切相關[6，9]。本組病例中，后部型PNH腦白質體積明顯減少發生率明顯高于前部型PNH，而與彌漫型PNH無明顯差異。文獻報道，一些神經元移行疾病，如無腦回畸形，常常合并軸索的連接異常，因此推測調控神經元移行及軸索外生長的基因是密切相關聯的；同理，也可以認為大腦皮層發育異常尤其是后部PNH也可以出現軸索的連接異常，而產生腦白質減少[10-11]。本組病例中有12例（30%）合并腦室擴張，多見于彌漫型PNH及后部型PNH，Parrini等[6]認為是腦積水導致腦室擴張，Mandelson等[9]認為是發育異常所致，筆者支持后者的觀點，其一是因為這些病人沒有顱內壓增高的臨床及其他影像學表現，其次，本組12例腦室擴張病人中9例合并胼胝體發育異常，后者也是腦室擴大的常見原因。

3.3 PNH與癲癇

PNH的主要臨床表現是癲癇發作，本組病例中有27例表現為癲癇發作。病理研究顯示腦室周圍異位的結節與鄰近其他異位結節及結節外的腦區多數情況下有疏松的連接，一些結節與其上方發育異常的大腦皮質較其他部位有更多的連接[12-13]。癲癇活動可能是由于結節本身的內源性致癇原及其與結節相連的大腦皮層共同形成的[12-14]。此外，PNH常常合并其他大腦皮層發育異常，如多微腦回畸形及腦裂畸形等，本組中占45%，這些皮層發育異常也是重要的致癇原之一[15]。

總之，PNH病人結節的位置與合并其他腦發育畸形密切相關，根據結節在側腦室的位置分布，分為前部型PNH、后部型PNH和彌漫型PNH，后部型PNH較彌漫型PNH及前部型PNH更容易合并其他腦發育畸形。

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