頭頸部3D-CTA智能觸發監測點的合理選擇

姚利華，卞柳利，李 君，王永杰

（上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院CT室，上海 202150）

頭頸部血管病變是腦出血性及腦缺血性疾病的主要病因，治療不及時嚴重影響患者預后的生活質量。因此，早期的診斷和治療顯得尤為重要。隨著MSCT不斷發展，其軟硬件功能進一步完善，CTA技術日漸成熟，頭頸部CTA已成為一種常規檢查手段，特別是在頸部動脈狹窄和顱內動脈瘤方面完全可替代常規DSA[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2012年1月—2013年3月臨床高度懷疑有腦血管病變而作頭頸部3D-CTA檢查的78例患者，男51例，女26例。年齡34~87歲，平均67.5歲。本研究通過上海市新華醫院崇明分院倫理委員會批準，所示患者檢查前均簽署知情同意書。

患者納入標準：①臨床高度懷疑有腦血管病變者。②根據身高、體質量計算出體質量指數 （BMI），患者入選標準：BMI大于 18.5、小于24。③入選血壓標準：舒張壓 60~ 90 mmHg，收縮壓90~130 mmHg。

1.2 儀器與方法

采用西門子公司Siemens Definition AS 64排螺旋CT機。患者仰臥于掃描床上，頭部正中線與CT縱軸定位光標重疊，聽眶線垂直于床面。頭部兩側用專用固定軟塞固定，并采用西門子公司提供綁帶進一步固定頭部，囑患者在檢查過程保持頭部不動以免造成圖像運動偽影。自主動脈弓起始部到頭頂部作軸位CT容積掃描。掃描參數采用機器自帶CARE Dose 4D功能，掃描層厚0.4 cm，螺距0.8，重建層厚0.75 mm，重建間隔0.75 mm，掃描野26.0 cm×26.0 cm，矩陣512×512，準直器寬度128×0.6 cm。對比劑碘帕醇（德國拜耳醫藥保健有限公司），碘離子濃度為37 g/100 mL,高壓注射器采用MALLLINCKRODT雙筒，經左側肘靜脈以5 mL/s注入造影劑80 mL、隨后以同等流速注射等滲生理鹽水40 mL沖洗。采用bulos智能跟蹤觸發技術，監測閾值設定為100 HU，掃描時間約8~10 s。根據CT預掃描圖像顯示，受檢者智能觸發監測點不同隨機分為兩組，升主動脈組 （39例）和主動脈弓組（39例）。升主動脈組智能觸發點位于升主動脈區域和主動脈弓組智能觸發點位于主動脈弓區域。

1.3 圖像處理與分析

將掃描所得原始數據傳至后臺 （Syngo MultiModality Workplace）工作站。進行多平面重建、最大密度投影及容積再現成像，獲得頭頸部的CTA圖像。由兩位高年資放射診斷醫生對圖像進行盲法評分，意見不統一，進行協商取得一致意見。重建圖像的質量評分根據梁琰[2]評分標準：動脈強化均勻且明顯，管壁光滑銳利，分支顯示好，定為5分；頭頸部動脈血管顯示好，主要分支顯示好，遠端分支顯示較好定為4分；動脈主干顯示好主要分支顯示較好，遠端顯示欠佳定為3分；動脈密度不均勻，邊緣欠光滑，且遠端分支顯示不清，可診斷定為2分；動脈強化不明顯，血管邊緣毛糙，主要動脈及分支顯示不清，不能診斷定為1分。進行血管內對比劑充盈程度比較：分別測量主動脈弓部、頸總動脈、大腦中動脈、基底動脈血管強化CT值。

1.4 統計學檢驗

兩組圖像質量評分滿意率通過χ2檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。采用SPSS 15.0統計學軟件進行數據處理，將升主動脈組和主動脈弓組的主動脈弓層面、頸總動脈舌骨層面、大腦中動脈層面、基底動脈層面的強化CT值合并計算，取其平均值分別代表相關層面的強化CT值；兩組間的比較采用t檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

78例中CTA重建圖像質量能夠診斷71例，21例達到5分標準，其中2例來自升主動脈，18例來自主動脈弓部。23例達到4分標準，其中6例是升主動脈，16例是主動脈弓部。18例達到3分標準，其中12例是升主動脈，5例主動脈弓部。9例達到2分標準，均來自升主動脈，7例失敗，全部來自主動脈升部，失敗率為8%，主動脈升部失敗率為15%，見圖1、2。兩組間差異有統計學意義，P＜0.05（χ2=13.282，P=0.01），見表1。

表1 兩組圖像質量評價結果

兩組圖像各段血管強化平均值比較：主動脈弓組對比劑強化明顯高于升主動脈組，見圖3、4。各段血管強化均有統計學意義，P＜0.05（P=0.000），見表2。

表2 兩組檢查各層面動脈CT值比較（HU）

3 討論

頭頸部血管CTA是一種非創傷性的檢查方法，具有很高準確率，檢查時間較短、掃描速度快、費用成本低、并發癥較少、安全無創傷等優點，而且通過強大的硬件優勢和先進的圖像后處理技術，使頭頸部血管在短時間內一次成像，實現了真正意義的各向同性掃描，極大的提高了檢查速度和檢查質量，簡化了操作程序，實現各個方位、多角度觀察分析頭頸部動脈血管，使之使用起來更加便利、得心應手。廣泛的推廣于臨床，有利于臨床診斷。

智能跟蹤掃描技術是采用預監測程序Bolus-Tracking技術[3-4]，在注射造影劑后，對選擇監測層感興趣區（ROI）進行連續不間斷掃描，直至ROI CT值到達設定閾值，開始啟動掃描，采集數據，能夠很好把握動脈血管強化時間，保證觸發指令在最佳時相啟動[5]。避免出現因人工計算延遲時間和患者心功能的個體差異導致的誤差。此技術能夠顯著提高增強效果，降低增強失敗幾率[6]。

由于頸部軟組織層次豐富，血管較多，主要有頸總動脈、頸內靜脈、頸外靜脈，且位置相互接近，管徑較細小，平掃圖像比較難于區分頸內動脈。患者不自主運動，往往使得監測點漂移到血管外[7]。其中一部分頸動脈本身有病變，有的頸動脈起始部就有狹窄或閉塞，頸內動脈無法作為感興趣區（ROI）監測。另外對比劑到達并通過頸動脈的速度快，心功能的個體差異對頸動脈血液流速的影響明顯。

頭頸部3D-CTA感興趣區設在升主動脈區域往往由于主動脈搏動，可能使監測點位置出現偏移，且部分病例可因頭臂靜脈和上腔靜脈干擾偽影導致提前觸發掃描[8]，上腔靜脈干擾偽影使得ROI得到假象觸發閾值而提前掃描，并未真達到觸發的閾值，使得頸動脈血管強化不均勻，管壁毛糙，不光滑，大腦中動脈及基底動脈輕度顯影。本文中失敗7例均監測層設在主動脈升部，均由于上腔靜脈高濃度對比劑放射狀干擾偽影，使得ROI CT值到達設定閾值而提前掃描，從而使得動脈血管內對比劑未能達到峰值，對比劑未能與血液完全混合，造成動脈血管狹窄或者中斷假陽性檢查結果，未能到達預期效果，影響診斷。

選擇主動脈弓作為監測點，其解剖特點容易區分，管徑較大選擇中心區域不會受到管壁鈣化及患者輕微移動影響。達到監測閾值時，啟動掃描檢查床無需移動，直接從主動脈弓部掃描，右頸總動脈起始于頭臂干，而左頸動脈起始于主動脈弓的頂部，不存在主動脈開口被截斷。根據廖熙英[9]在16層CT上研究80 HU作為最佳閾值，而本研究是在64層螺旋CT，掃描速度快，頭頸部動靜脈回流快，為了減少靜脈影對動脈觀察的影響，閾值設定為100 HU，使得掃描時相與各級動脈強化峰值基本一致。不會造成靜脈過度充盈。

綜上所述，取得優質CTA圖像應在動脈血管對比劑濃度峰值期完成掃描，過早掃描或過晚掃描均會影響圖像質量。合理選擇監測點可以保證頭頸部CTA檢查能在動脈對比劑峰值完成掃描。主動脈弓部智能觸發成功率高，是頭頸部3D-CTA較為理想的智能觸發點。

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