門脈高壓異位曲張1例

張 鵬，宋繼業，楊軍妍（沈陽市第六人民醫院放射科，遼寧 沈陽 110006）

病例 女，57歲，患者肝硬化病史10余年，目前處于失代償期（靜止性），于我院欲行脾臟斷流術，既往無其他病史。術前常規檢查，腹部超聲提示：肝硬化、脾大、門脈高壓，肝臟增強CT顯示：肝硬化、脾大、門脈高壓，另于小腸（空腸）壁可見一等密度結節，向腔內生長，管壁未見明顯增厚，大小約2.07 cm×2.02 cm，邊界較清晰，增強掃描動脈期未見強化，門脈期其內見部分造影劑充盈，延遲掃描較均勻強化，密度高于腸壁組織，該段腸管周圍脂肪間隙清晰，未見腸梗阻征象，診斷小腸良性病變？臨床診斷：小腸占位病變。手術所見：全麻成功后，平臥位，常規腹部碘伏消毒，鋪無菌巾。左上腹部經腹直肌切口，長約20 cm，依次切開皮膚、皮下組織、左側腹直肌前鞘，分離腹直肌，切開腹直肌后鞘及腹膜入腹。探查脾臟充血腫大，無腹水，網膜血管充盈增粗，于空腸距Triss韌帶20 cm處捫及一大小約2.0 cm×2.0 cm囊性腫物，擠壓可消失，放松后恢復原狀，紗布保護術野，行小腸部分切除術，距腫物兩側各5 cm處切斷腸管，4號線縫合腸管全層及漿肌層行腸吻合，證實吻合口通暢，血運良好，無狹窄及滲漏，縫閉腸系膜，將腸管還納腹腔。清點紗布、器械無誤，逐層縫合腹壁切口，術終。術后病理：小腸壁充血水腫，局部黏膜下可見一向腔內突起2.0 cm×2.0 cm組織，內見簇狀增生的厚壁血管，病理診斷小腸壁血管局限性增生曲張。

討論 靜脈曲張發生在食管胃結合部以外，稱之為異位或迷走靜脈曲張，其發生率30%，這些異位靜脈曲張主要位于消化道，在腹膜后、腹壁、膽道、陰道及膀胱處也有報道，發生率較低[1]，小腸異位曲張的影像學表現鮮有報道。

異位曲張靜脈破裂導致的出血占門脈高壓性出血的5%左右，是引起消化道出血的少見原因，可表現為嘔血，甚至出現循環衰竭死亡。當懷疑到本病的患者應立即進行有針對性的檢查，其中以消化道內鏡診斷最為直觀，是確診的首選，但僅限于內鏡所能視及的范圍，且黏膜下病變不能查出，血管造影受限制較少，適用于各種靜脈曲張，但如果病人出血量小則很難發現出血部位。相比之下，CT檢查有較大優勢，尤其MPR重建可以觀察到腫塊與腸壁之間的關系，從而可以動態追蹤該腸段位置[2]。因為本病的根本原因為門脈高壓，所以減少再出血只能通過降低門脈壓力來實現，TIPS可有效降低門脈壓力，降低再出血發生率[3]，成為有效的治療手段。

圖1 空腸壁可見一等密度結節，向腔內生長，管壁未見明顯增厚，大小約2.07 cm×2.02 cm，邊界較清晰。圖2 增強掃描動脈期未見強化。 圖3，5 門脈期軸位及矢狀位示其內見部分造影劑充盈，呈分層樣改變。圖4 延遲掃描較均勻強化，密度高于腸壁組織，該段腸管周圍脂肪間隙清晰，未見腸梗阻征象。 圖6 小腸壁充血水腫，局部黏膜下可見一突起組織，內見簇狀增生的厚壁血管。

CT增強掃描典型的曲張靜脈表現為門脈期造影劑完全充盈，本例僅見部分充盈可能是掃描時相過早所致，另外本例除見腸壁的孤立結節外，其周圍未見明顯的曲張血管及供血血管，具體的原因有待進一步探究。本例小腸壁呈瘤樣限局性曲張應注意與以下疾病影像學表現相鑒別：①小腸腺瘤及腺癌，增強掃描動脈期不均勻強化，門脈期及延遲期持續強化，惡性常表現為局部腸壁增厚及腸腔環狀狹窄而產生胃腸道梗阻癥狀，腫塊表面可有潰瘍，腺癌早期可發生局部或腸系膜淋巴結轉移。②良性間質瘤，病灶一般小于5 cm，向腔外生長為主，不常引起梗阻，邊界清楚，增強掃描病灶明顯均勻強化，顯示供血血管直接進入腫瘤是診斷的重要征象。③淋巴瘤，常發生于回腸末段，表現為腸壁顯著增厚，但腸管擴張良好而未造成腸道梗阻，腸系膜若有多個淋巴結腫大則常提示為非霍奇金淋巴瘤[4-5]。本例術前如行小腸鋇劑造影檢查，可能對鑒別診斷有一定幫助。

門脈高壓患者當發現腸管壁的結節樣變伴門脈期明顯均勻或不均勻強化時應考慮到合并異位曲張的可能，應及早明確診斷，從而進一步干預治療，降低消化道出血的可能。

[1]彭濤，劉玉蘭.門脈高壓癥導致的異位靜脈曲張[J].胃腸病學和肝病學雜志，2007，16（1）：15-18.

[2]何振平.門脈高壓癥的異位靜脈曲張[J].重慶醫學，2002，31（6）：449-451.

[3]羅小克，李小玲.肝炎肝硬化異位靜脈曲張破裂出血2例[J].實用肝臟病雜志，2006，9（4）：200-201.

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[5]陳學軍，高劍波，楊學華，等.螺旋CT對小腸腫瘤的診斷價值[J].中國醫學影像技術，2001，17（4）：304-306.