變應性鼻炎脫敏治療前后鼻阻力變化

張家鵬，文 忠，徐慶文，盧標清，孫一帆中山市中醫院耳鼻咽喉，廣東 中山 58400；南方醫科大學附屬珠江醫院耳鼻咽喉科，廣東 廣州 508

我國變應性鼻炎的患病率呈上升趨勢，其患病率約為10%～25%，有的還會并發哮喘，嚴重影響了患者的生活質量［1］?，F在，還沒有一種有效預防和根治這種疾病的方法.藥物治療只是對癥治療，不能持久的發揮療效，免疫治療是唯一對因治療［2］。本文通過免疫治療前后鼻阻力變化規律，了解其在評價治療效果及調整治療方案中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

追蹤觀察自2009年1月～2012年5月，在中山市中醫院耳鼻咽喉科門診，主要癥狀為打噴嚏、鼻塞、流清涕、鼻癢43例成人患者，均有2～14年的相關病史.所有患者年齡范圍（17～46歲），平均年齡29±4.2歲，男20人，女23人，均符合2009年武夷山會議變應性鼻炎診斷標準［3］，并符合中重度變應性鼻炎的標準，藥物治療無效或者效果不佳者（＞5歲），經皮膚點刺試驗，確定為塵螨過敏，點刺結果≥++，點刺液為安刺SQ，由丹麥ALK公司提供，變應原篩選為屋塵螨及粉塵螨過敏，按安脫達脫敏要求行脫敏治療.對照組年齡范圍（22～46歲）平均年齡35±3.8歲，男2人，女10人為我科甲狀腺腺瘤病人。（1）記錄兩組治療前病史、癥狀體征評分、鼻阻力；（2）記錄治療組治療15周后癥狀體征評分、鼻阻力；記錄治療組治療1年后癥狀體征評分、鼻阻力；（3）分析比較兩組病例治療前鼻阻力、癥狀體征評分的差異性，免疫治療組治療前后癥狀體征評分、鼻阻力改善情況，比較兩者的相關性。

1.2 鼻阻力檢測方法

試驗由訓練有素專人操作,在標準條件下的房間進行，光線適宜（室溫24±2℃），濕度約40%～70%，以容易識別并限制非特異性刺激的影響，時間盡量選擇上午，GM鼻阻力儀，采用前鼻測壓法，進而測得測量側的經前鼻孔到鼻咽部的經鼻壓差，得到測量側的鼻阻力，前鼻測壓法得出的是單側鼻腔的阻力?？偙亲枇?，可通過1/Rt=1/R1+1/R2的公式推導得出：Rt=R1×R2/R1+R2（Rt為總阻力，R1R2為左右側鼻腔的鼻阻力）。盡量避免鼻阻力的影響因素：年齡、體位、吸煙、運動、月經周期、溫度、濕度等對鼻阻力測量的影響。

2 結果

統計學采用SPSS 13.0的重復測量數據的方差分析及SAS 9.2統計軟件的廣義估計方程PROC GLENMONT過程步加以分析。定量資料選擇算術均數±標準差進行描述；兩定量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用卡方檢驗；分析兩變量相關性時采用簡單相關或偏相關；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.1 治療前兩組病例的鼻癥狀總分及鼻阻力有統計學差異

治療前兩組病例的鼻癥狀總分采用卡方檢驗，得出總癥狀評分的測量值具有統計學差異(t=114.25，P＜0.01)，鼻阻力采用t檢驗，得鼻阻力測量值，具有統計學差異（t=96.15，P＜0.01）。

2.2 不同時間點總癥狀評分的變化情況

治療前、治療15周后、治療1年后總癥狀評分重復測量方差分析，具有統計學差異(t=78.83，P＜0.01），可以看出，應用安脫達標準化變應原，對螨過敏的持續性中重度變應性鼻炎患者，進行系統的SCIT15周后及1年后的單個鼻癥狀評分及鼻癥狀總評分均明顯改善，且評分逐漸下降，具有統計學差異(t=78.83，P＜0.01)，治療干預對患者病情的改善具有顯著性意義。

2.3 脫敏治療前后鼻阻力變化情況

鼻阻力在不同時間點的重復測量方差分析(F=318.811,P＜0.001)，具有統計學差異。以治療前的鼻阻力值最高0.267±0.126，在治療后一年的鼻阻力值降到0.150±0.077。通過統計學分析免疫治療前、治療15周后、治療1年后鼻腔總阻力與癥狀體征總評分的相關性系數-0.77，P＞0.05，無相關性。采用SPEAR MAN'S秩相關分析鼻阻力的改善程度與療效評估，得出相關系數RS=-0.510，P＜0.05，即鼻阻力的改善程度與療效兩者之間存在中等強度的負相關，脫敏療效愈好，其相應的鼻阻力改善愈好。

3 討論

變應性鼻炎是全世界范圍嚴重影響患者生活質量的過敏性疾病，皮下注射特異性免疫可以安全有效改善患者癥狀，但變應性鼻炎藥物及免疫治療前后，缺少客觀的指標評價治療效果［4］。鼻腔細胞學及鼻活檢偶有用于臨床科研，而且是有創的［5］。目前在臨床實際工作中，仍然以患者主訴作為評價治療效果及調整治療方案的主要依據。癥狀分級記分標準在變應性鼻炎嚴重性及臨床療效判定中廣泛使用，但是主觀的。臨床上需要客觀的方法去評價變應性鼻炎的治療效果，鼻阻力是一個客觀的評價方法，并作為癥狀分級記分標準的補充［6］。

SCIT治療應該根據患者的病史及過敏源種類進行個性化治療，有報道SCIT治療效果在第29～32周開始顯現［7］。我科本次研究通過對接受脫敏治療的多數患者的隨訪來看（也包括其它脫敏治療者），在脫敏的早期階段單靠短期的脫敏治療很難控制癥狀，還需要加用鼻用激素及新一代抗組胺藥控制癥狀，我們可以考慮在脫敏的早期階段聯合應用鼻用激素或抗組胺藥來治療變應性鼻炎，雙途徑抗過敏［8］。本組病例因為保守治療無效，為避免藥物影響，脫敏過程中未使用抗過敏藥物。

鼻阻力的客觀測量結果與鼻癥狀總分相關性分析發現，鼻阻力的客觀測量結果與患者的主觀癥狀的相關性并不是很好，這與曹春婷的研究結果一致［9］?！斑@可能是因為鼻腔阻力主要由于鼻瓣區決定，而鼻堵的感覺可能與上呼吸道其他部位粘膜的充血腫脹有關，”還受粘膜的感覺、心理因素等多種因素有關，也可能因為鼻塞是變應性鼻炎多個癥狀之一，所以當以噴嚏、鼻癢、流清涕等為主要癥狀時，其鼻通氣功能檢測結果可能位于正常范圍內，很明顯患者的主觀癥狀和客觀通氣功能檢測數據之間存在差異。我們估計，鼻阻力可能與患者鼻塞癥狀存在某種相關性。單純以客觀或者主觀結果作為臨床診斷和治療的依據都是不可靠的，所以臨床上應該全面綜合分析病人的主觀癥狀和客觀檢測結果，從而全面分析評價疾病的嚴重程度。

動態的鼻阻力檢測是對鼻腔氣流進行動態評估，是衡量鼻腔通暢程度的客觀指標。ATD治療變應性鼻炎的過程中，隨著治療深入鼻腔總阻力不斷下降，且患者鼻癥狀體征評分也隨下降，但兩者沒有相關性，作為一客觀的檢測指標，鼻阻力可作為評價治療效果的參考指標。

［1］Dutau G,Annesi-Maesanno I,Klossek JM,et al.The allergic rhinitis and its impact on the asthma(ARIA 2008)［J］.Revue francaise allergologie immunologie clinique,2008,48(5):376-9.

［2］Ciebiada M,Górska-Ciebiada M,Dubuske LM,et al.Montelukast with desloratadine or levocetirizine for the treatment of persistent allergic rhinitis［J］.Ann Allergy Asthma Immunol,2006,97(5):664-71.

［3］佚 名.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會鼻科組中華醫學會耳鼻咽喉科分會鼻科學組變應性鼻炎診斷和治療指南（2009年武夷山）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(12):977-8.

［4］Calderon MA,Alves B,Jacobson M,et al.Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis［J］.Cochrane Database Syst Rev,2007(1):CD001936.

［5］ Howarth PH,Persson CG,Meltzer EO,et al.Objective monitoring of nasal airway inflammation in rhinitis［J］.J Allergy Clin Immunol,2005,115(3 Suppl 1):S414-41.

［6］韓德民,張 羅,董 震.許庚等變應性鼻炎臨床診療手冊［M］.北京:人民衛生出版社,2007.

［7］瞿申紅,李添應,許 庚,等.特異性免疫治療變應性鼻炎療效的動態評估及其對哮喘的影響［J］.中山大學學報:醫學科學版,2006,27(5):575-8,583.

［8］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會鼻科組.中華醫學會耳鼻咽喉科分會鼻科學組.變應性鼻炎特異性免疫治療專家共識［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(12):976-80.

［9］曹春婷,張 羅,韓德民.鼻阻力測量的臨床應用［J］.國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,31(2):77-80.