介入栓塞術在耳廓巨大血管瘤手術中的臨床價值

李軍政，田文棟，陳偉南，許教遠，高 翔，李榮需，李湘平東莞市太平人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 東莞 53000；南方醫科大學南方醫院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東廣州5055

耳廓血管瘤雖為良性，但持續生長可致耳廓畸形，嚴重者可破壞面容［1］。對耳廓血管瘤治療方法很多，除手術外，還有注射硬化劑、激光、冷凍等方法［2］。對于巨大的耳廓血管瘤，除了手術切除，其余方法常難以湊效，其中術中出血的處理是手術的關鍵所在。近年來，術前利用數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)技術進行血管造影及栓塞治療可有效減少術中出血，現總結5例術前接受介入治療的耳廓巨大血管瘤患者臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院及南方醫院耳鼻咽喉頭頸外科2009年1月～2012年12月耳廓巨大血管瘤手術患者5例，均為男性，年齡18～45歲，單側發病。5例患者均經彩超、CTA及局部抽血檢查明確診斷，術前全部行DSA介入栓塞治療。

1.2 方法

局麻下行同側股動脈穿刺插管，以導管行同側頸外動脈造影，確認瘤體供血動脈后行超選擇分支明膠海綿粒或彈簧圈栓塞，直至血流明顯減慢。栓塞結束前再造影顯像，必要時再栓塞，直至瘤體血供中止。栓塞后臥床休息12 h，無特殊不適，完善術前準備后，于48 h內行手術切除。

2 結果

5例患者術后栓塞區均有不同程度疼痛、血管搏動等表現，栓塞術后瘤體明顯縮小、色澤變暗，無特殊不適后，于48 h內行手術切除，術中出血平均僅為100 ml，術后無大出血及偏癱等并發癥。

3 討論

血管瘤是由襯覆單層內皮分化成熟的血管構成良性腫瘤或血管畸形［3］。臨床上可分3種：由毛細血管型血管組成的毛細血管瘤；由小動脈和小靜脈組成，伴有動靜脈瘺形成的蔓狀血管瘤；由管腔擴大的毛細血管組成，有時可含有少量靜脈和動脈的海綿狀血管瘤［4］。耳廓血管瘤病理類型主要為蔓狀血管瘤和海綿狀血管瘤，診斷容易，臨床并不少見［5］。既往采用冷凍、栓塞、血管結扎等方法治療往往不能達到根治的效果，其主要原因是病變血管存留、側支循環建立等致使病變組織仍能不斷發展。無論是冷凍還是局部硬化劑注射，如果治療范圍過廣，會引起耳廓組織壞死，因此只能在耳廓的局部小范圍進行，對大面積的耳廓血管瘤難以湊效。而放射治療、血管栓塞和血管結扎也只能使部分血管腔閉塞，其擴張的病變血管和豐富的側支循環仍會給病變提供良好的血供，進而使病變迅速復發。手術切除是治療耳廓血管瘤的有效方法，但對巨大血管瘤，術中出血仍然是困擾臨床工作者的一大難題［6］。近年來，隨著介入放射學的快速發展，它將醫學影像和臨床治療融為一體，在影像方法引導下經皮穿刺插管，進行血管造影檢查，同時可進行超選擇性血管栓塞或藥物灌注治療，為血管原性頭頸疾病開辟了新的治療途徑。術前造影及栓塞不但能有效減少術中出血，而且可以使術中手術視野清晰，利于完善腫瘤切除術前評估、合理設計手術方案、降低手術風險，對外科完整切除瘤體具有確切的臨床應用價值［7］。

耳廓血管瘤血供多為來自頸外動脈分支的耳后動脈、枕動脈、顳淺動脈等［8］。介入栓塞的機理在于促使血管內血栓形成，管腔閉塞，可以明顯減少血，為手術創造條件。能否減少術中出血，保持清晰術野，迅速徹底摘除腫瘤，是避免嚴重并發癥、預防腫瘤殘存和復發的關鍵［9］。既往采用術中結扎頸外動脈可明顯減少出血，但增加了患者創傷和手術時問。隨著介入設備和技術的不斷進步，通過DSA明確病變的血供及適時選擇性栓塞頸外供血動脈減少術中出血逐漸應用于臨床。腫瘤血管栓塞后瘤體因急性缺血而萎縮，術中出血量減少，易于切除。常規將導管導入頸外動脈各供血分支內，在透視監視下問歇緩慢推注造影劑，定位責任血管，導入栓塞劑，直至責任血管供血主干基本閉塞為止。栓塞劑主要包括明膠海綿、彈簧圈、PVA顆粒等［10］。明膠海綿由于取材容易，價格低廉，對血管刺激性小，加之為中期末梢栓塞劑，可閉塞細小毛細血管及血竇，最適合做外科術前栓塞。彈簧圈為永久性栓塞材料，主要用于栓塞較大管徑的主干血管。PVA顆粒為長期栓塞劑，對血管床栓塞徹底，但價格相對高。本組病例分別選用明膠海綿顆粒或彈簧圈作為術前主要栓塞劑，通常栓塞劑推注完畢后5 min左右，造影復查以顯示腫瘤血管栓塞效果。

常見的并發癥有由穿刺技術引起的，如穿刺部位血腫，動脈靜脈痙攣或血栓形成，動脈內膜下通道、血栓性靜脈炎等［11］；栓子脫落致異位栓塞所致腦梗死及靶血管栓塞后缺血所局部疼痛等栓塞后綜合癥［12］。介入操作過程中應密切注意患者生命體征，隨時詢問患者感覺，檢查四肢活動有無障礙。全面的造影檢查及細致操作多可避免異位栓塞等并發癥的發生。

總之，選擇性供血動脈栓塞術不僅能為血管瘤患者提供豐富的影像信息，而且對于耳廓巨大血管瘤，術前進行血管栓塞可明顯減少術中出血、術后出血并提高腫瘤切除率，具有良好的臨床療效。該方法安全性高，可作為耳廓巨大血管瘤手術治療的重要的輔助手段。

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