C 反應蛋白檢測對110099例社區獲得性肺炎伴肥胖患者的診斷和疾病評估作用

劉旭輝，葉志強

中山大學附屬第三醫院急診科，廣東 廣州 510630

社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是指在醫院外罹患的肺實質或間質的感染性炎癥，是臨床常見的呼吸道感染性疾病，是急診留觀和呼吸科住院的重要原因。每年成人CAP的發病率為1.6%～13.4%，住院率達22%～51%，CAP的預后取決于早期診斷和治療［1］。雖然CAP的診斷手段和技術有了很大的進步，但半數以上的患者仍不能得到明確的病原學診斷，而疾病早期的抗生素經驗治療系基于判斷可能存在的病原學依據［2］。而肥胖患者由于存在著一系列與肥胖相關的病理生理改變，這些改變增加了患者的致殘率和死亡率，并且影響患者的治療［3］。因此，確定一個早期的簡便易行的標記物用于選擇抗生素和判斷肥胖患者病情嚴重程度及預后情況至關重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2006年10 月～2012年10月我院急診留觀和呼吸科住院的CAP患者共2725例，病例符合中華醫學會內科學分會呼吸病學組制定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》標準［4］。其中，體質量指數（body mass index,BMI）按公式BMI=體質量（kg）/身高(m)2計算大于30的肥胖患者共109例，男87例，女22例，年齡7～86歲，平均42.2歲。按每例病例選取1例普通CAP，1例健康進行對照的標準，從剩下的患者中隨機抽取109例普通CAP，并與研究組在性別、年齡（±3歲）上基本匹配。同時，在同時期的行體檢的健康人群按性別、年齡匹配后隨機抽取109例作為參照組。

1.2 CRP檢測

患者入院后即取靜脈血檢測C反應蛋白（C-reactive protein,CRP），使用美國雅培Aeyoset C8000全自動生化分析儀，日本積水醫療株式會社（第一化學）Nanopia試劑盒，采用自動乳濁強化比濁法測定CRP，檢測單位為mg/L。為評估CRP水平測定的價值，將樣本分為3組：第1組為健康人群，第2組為普通CAP患者，第3組為CAP肥胖患者。

1.3 病原體檢測

109例肥胖CAP患者，在治療前做咽后壁分泌物一般細菌培養，或行痰培養，對陽性細菌行常規藥敏定性，部分G-桿菌行β-內酰胺酶測定；或在自然病程7～10 d進行血清病毒IgM抗體及肺炎支原體IgM抗體測定，以≥1∶80判定為陽性結果。共42例檢測出病原體，占38.53%，其中，病原體構成比以細菌感染居首位，共30例，占71.43%，肺炎支原體感染6例，占14.29%，病毒感染12例，其中副流感病毒5例，呼吸道合胞病毒4例，腺病毒3例，占28.57%。上述感染中，檢測到混合感染3例，占7.14%，其中1例肺炎鏈球菌合并支原體感染，1例肺炎鏈球菌合并腺病毒感染，1例肺炎支原體合并副流感病毒感染。

1.4 合并癥情況

本組43例為單純性肥胖，以兒童和年青人為主，共66例有全身慢性疾病，占60.55%，其中，21例有2種以上慢性疾病，8例有3種或3種以上慢性疾病。主要是冠心病、高血壓、糖尿病、代謝綜合征、脂肪肝等。

1.5 統計學處理

根據CRP數據值分布分別以中位數M、5 th百分位數、95 th百分位數表示CRP值，統計學資料采用SPSS13.0分析軟件處理，多組定量資料的比較采用Kruskal-Wallis檢驗；單個危險因素對預后的影響采用單因素方差分析。

2 結果

2.1 CRP值

109例健康人群的CRP值中位數為2.0 mg/L，5 th～95 th百分位數為0.3～10.9 mg/L；109例普通CAP患者的CRP值中位數為112.2 mg/L，5 th～95 th百分位數為15.1～176.3 mg/L；109例肥胖CAP患者的CRP值中位數為137.5 mg/L，5 th～95 th百分位數為18.9～192.4 mg/L。可見肥胖CAP患者的CRP值較普通CAP明顯增高（P＜0.05），而普通CAP患者的CRP值較健康人群顯著增高（P＜0.001，表3）。

2.2 治療

患者在未獲得病原學依據時均根據經驗選擇抗感染治療，應用β-內酰胺類、大環內酯類和/或氟喹諾酮類。后期根據病原學依據、藥敏實驗及臨床表現選擇相應藥物。同時予以化痰止咳、解痙平喘、積極控制并發癥和對癥支持等治療。109例普通CAP患者，僅47例需住院治療，占43.12%，其中6例按照《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》［4］標準入住ICU，82例患者采用序貫治療方案，急診留觀和住院治療時間3～42 d，平均10.7 d；109例肥胖CAP患者有91例需住院治療，占83.49%，有32例入住ICU，97例患者采用序貫治療方案，治療時間3～89 d，平均19.6 d。

2.3 死亡分析

普通CAP組死亡3例，病死率2.75%，其中2例死于重癥肺炎，1例死于心血管并發癥。肥胖CAP組死亡13例，病死率11.93%，其中3例直接死于重癥肺炎，其余10例死于慢性疾病惡化，主要是心力衰竭和呼吸功能不全，其中9例患者合并有2種或以上慢性疾病。

3 討論

CRP是一種由肝臟合成的能與肺炎雙球菌C多糖體起反應的急性時相反應蛋白。CRP能結合多種細菌、病毒、真菌、原蟲及核酸磷脂酰膽堿，它的主要生物學功能是識別宿主體內的病原體和凋亡、壞死的細胞，并通過激活補體系統和吞噬細胞來保護宿主抵抗病原體，從而清除凋亡和壞死的細胞。CRP在正常人的呼吸道上皮可以正常表達分泌，其作為炎癥因子，在多系統的病理及病理生理中發揮著重要作用。正常人血清CRP水平較低，在組織損傷、急性感染時2 h內開始升高，24～48 h達峰值，升高幅度與炎癥程度成正比，炎癥治愈后其水平迅速下降，且CRP變化不受患者的個體差異、機體狀態和治療藥物的影響，因此CRP可以反應體內的炎癥程度，并可作為判斷組織損傷的敏感指標［5］。

CAP是發達國家也是我國發病率較高的常見疾病，也是常見的致死性疾病之一。本文觀察到健康人群、普通CAP和肥胖CAP的血清CRP值，從表3中可見肥胖CAP患者的CRP值較普通CAP明顯增高，而普通CAP患者的CRP值較健康人群顯著增高。CAP患者與健康人群CRP界限值為10.9 mg/L，提示如CRP值＜10.9 mg/L，可基本排除CAP診斷。而肥胖患者血清CRP值相對更高，測值達137.5 mg/L，結合肥胖患者入住ICU比例及住院時間明顯延長等因素，得出CRP增高情況可作為肥胖患者在診斷CAP時判斷其嚴重程度的一項指標。

必須指出，CRP是炎癥急性期的非特異性標記物，因此可受其他因素的影響。薛曉燕等報道年齡＞65歲、糖尿病史、易致吸入因素、血壓＜90/60 mmHg、PaO2＜60 mmHg、意識障礙、血肌酐＞106 μmol/L是影響CAP預后的獨立危險因素[6]。我們將肥胖CAP患者和普通CAP患者住院占比、入住ICU比例、住院時長作為自變量，預后（存活與否）作為因變量比較，采用單因素方差分析，得出肥胖也是影響CAP預后的獨立危險因素（P＜0.05）。

近10年來的研究證實，肥胖被認為是一種與免疫抑制相關的“低度炎癥狀態”，該炎癥狀態主要體現在肥胖者體內脂肪組織的局部炎癥，以及與其并存的全身性的系統炎癥。脂肪細胞數目增多、體積增大、脂肪組織中巨噬細胞大量浸潤或堆積、以及體內炎癥信號通路激活，外周血中炎癥因子如白細胞介素-6和CRP水平的升高，是肥胖炎癥狀態的病理機制及主要表現［7-11］。肥胖患者是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的高發人群，容易發展為肥胖低通氣綜合征，導致持續性的高碳酸血癥和低氧血癥，且癥狀隨BMI上升而加重［8］。我們認為，當肥胖患者罹患CAP時，在原有“低度炎癥”基礎上產生炎癥累積或放大效應，導致CRP值更高，機體反應更加強烈，因機體代謝增加導致氧消耗和二氧化碳產生增加，因此在高碳酸血癥和低氧血癥狀況下更易導致呼吸衰竭，致使預后相對較差，而死亡率更高。肥胖CAP患者的CRP水平明顯增高，其血清CRP水平可作為診斷CAP的有效標記物，并可反映CAP的嚴重程度；肥胖也是影響CAP預后的獨立危險因素。

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