病例組合的國際應用經驗及對我國的啟示

劉暢，楊云濱，錢珍珠，張金華，肖雄

衛生管理

病例組合的國際應用經驗及對我國的啟示

劉暢1，楊云濱2，錢珍珠2，張金華1，肖雄1

1南方醫科大學，廣東廣州510515；2廣東醫學院，廣東東莞523808

本文簡述了按病例組合確定醫療保險費用支付方式的優勢，以疾病診斷相關組為代表技術，從病例組合方法、費用標準制定兩方面對美、澳、日、韓等國家的研究應用過程進行了概述，從中總結出可供參考的經驗。我國已有信息化病例數據、病例分型系統等技術基礎及全民醫療保險體系的制度基礎，可結合自身國情，研制自己的病例組合方案。

病例組合；疾病診斷相關組；費用標準

醫療費用支付方式是影響醫療費用增長的重要因素。當前國際上常用的支付方式有總額預算支付、單病種支付、病例組合方式支付，按人頭支付、按服務項目支付、混合支付方式等，各有其優勢和局限性。其中病例組合指基于患者特征、診斷結果、醫療服務路徑及資源消耗等進行住院病種分類的一種方法，由于能夠充分體現疾病嚴重程度、病情復雜性等有關因素對醫療質量和醫療資源消耗強度的影響，對于有效控制醫療費用上漲和客觀評估醫院績效具有重要意義，被世界公認為當前最科學的醫療費用支付方式。

病例組合方案-疾病診斷相關組（diagnosis related groups,DRGs），通過與預付制（prospective payment system,PPS）的結合，可以對醫院成本進行合理補償，在發達國家得到廣泛應用和研究。DRGs的兩種核心設計特征為：（1）詳盡的病例分型系統；（2）基于相關成本權重的診斷相關分組系統和支付公式［1］。發達國家較早完成了病例資料信息化的過程，采集大樣本數據進行分析，制定出病例組合方案并實現計算機化分組，經過不斷的調整和修改日趨完善。這其中，基于診斷的病例分型和歸組標準相對穩定，常在數年內保持不變，因此具有很大的借鑒意義。而權重設置、費用測算的影響因素變動較大，需要因時、因地制宜，是引進國家研究的側重點和難點。

1 國外病例組合的研究概況

DRGs最初產生于美國。為了科學定義醫院的“產出”，耶魯大學的學者提出“病例組合”的概念及其與資源利用的關系，并通過對169所醫院70萬份病歷的分析研究，于1976年建立了最初的DRGs體系［2］。1983年，美國國家衛生籌資管理局開始在Medicare計劃中正式實施“疾病診斷相關分組—預付款付費制度”（DRGs-PPS），將醫療費用實報實銷改為預付制。

美國的DRGs采用基于病案摘要的計算機分組系統，首先依據初步診斷將患者分入25個主要診斷分類組，再根據患者年齡、出院狀況、并發癥和（或）合并癥的發生情況等影響醫療費用的患者特征將其歸入不同的診斷相關組（DRG）。每一DRG具有相同的臨床特點和統一的住院天數，醫療保險對每一DRG的償付價格也是按統一的標準，其定價包括基準價、DRG相對權重和醫院相關服務補助。由于不同地域、不同級別的醫療機構間存在資源利用的差異，通過相對權重對醫院進行獎懲可能造成系統性的償付不足［3］。為此，美國醫療保險與醫療救助服務中心（CMS）在2007年推出了基于病案成本的DRGs相對權重計算方法，用全國統一計算的成本—收費比，逐一核算每個服務類及整個病案成本［4］。

由于美國的DRGs發展歷史較長，建立了比較完善的費用風險調整和質量評估機制，可以在一定程度上避免費用控制措施所帶來的負面效應。為進一步研究診斷因素間的相互關系，探索特定病種病人的個體康復路線，還需要對各種調整模型的可行性和實用性進行持續的檢驗［5］。

以DRGs為代表的病例組合作為醫療保險預付制的一種實施方法，有助于控制醫療費用，短期內對醫院的效率也有積極影響［6］。繼美國成功推行DRGs-PPS后，大部分工業化國家也隨之應用了病例組合技術，從多種引進和自主開發的模型中加以選擇，并針對自身國情加以改進［7］。

以澳大利亞為例，目前大多數州使用了澳大利亞改良的診斷相關組（AR-DRGs）來對住院病人進行分組，劃分的DRGs總數是665組，共23個主要診斷分類組。與美國不同的是，澳大利亞病例組合系統考慮患者復雜性和合并癥水平的累積效應，評估并發癥治療利用資源的情況，并在DRGs的權重中體現出來［8］。DRGs編碼一經確定，不可更改。公立醫院的DRGs價格是固定的，由州政府設定，私立醫院則使用DRGs為基礎的支付方式或混合支付模式，根據私人保險情況對衛生服務進行補償。

為規避費用權重設置和統一資助政策可能造成的系統性償付不足，維多利亞州政府在2002年成立了風險調整工作組（risk adjustment working group, RAWG），使用診斷費用組或分層條件分類（DCG/HCC）系統，包含患者相關危險分數來對AR-DRGs進行風險調整［9］。針對公立和私營醫療部門的病例組合結果差異大、并發癥多且病情嚴重的老年患者所占比例持續上升等問題，澳大利亞還在嘗試規范病例組合分組操作過程，開發適合老年疾病的分組方法［10-11］。

上世紀末，日本開始了預付制醫療保險支付方式的改革以提高績效［12］。2003年4月，日本厚生勞動省將病例組合支付方式應用于臨床，在82所教學和國家中心醫院進行試點，并稱為按診斷分類與治療程度相結合的付費方式（DPC）［13］。2004年和2006年，日本分別對DPC進行了修改，2008版的DPC系統包括18個主要診斷組和506個ICD-10中有編碼的疾病類型。DPC被稱為日本版的DRG，其特點在于將定額支付（預付制）與按服務項目支付（后付制）相結合，是一種混合型支付方式［14］。定額支付部分主要包括治療中需要的基本費用和醫療資源，按服務項目支付部分主要體現醫生診療技術的價值，再通過風險調整的一般預測模型加以調節，以體現不同性質、不同地域的醫院間的差異。

另一個東亞近鄰韓國也采用DRGs支付方式，其版本是在耶魯改良版DRGs基礎上建立的。對供方支付的大部分是預先確定的，一小部分考慮實際成本通過額外補貼和患者共付補償，因此也是一個混合支付制度［15］。在向新建立的或存在多變性的醫院分配醫療保險資金時，引進同等組分型標準，將醫院按同等系統性風險分組，更準確地評價醫院病例組合的復雜程度和提供醫療服務的績效［16］。

歐洲議會17國對應用DRGs的協調計劃很感興趣，專門制定了一個研究在其醫院中應用DRGs可能性的計劃，這表明DRGs已引起許多國家的重視，有關的研究與應用將會更加普遍。

2 病例組合費用標準的制定

病例組合費用標準的制定主要有兩個關鍵環節，一是病種病例的組合；另一是醫療費用的測算。各國制定的策略雖不盡相同，但基本原理和方法是一致的。

2.1 病例組合

以DRGs為例，采用歷史回顧的方法，收集某一地區或國家若干家醫院一定時期內（通常是最近的2~3年）所有出院病人的病歷進行病例組合，組合的結果就得到各DRG組。每個國家的組合方法都是相對固定的，間隔數年進行一次調整。病例組合從宏觀的角度考察特定病種與治療成本之間的內在關系，但治療成本會受醫院等級、規模、所處地理位置、是否承擔教學任務以及所承擔社會公益性職能等多種因素的影響，因此需要設置相應的調整系數以平衡差異。

2.2 費用測算

目前，國際上的病例組合仍主要應用于住院患者，其住院費用測算方法既要反映醫療機構診療的合理成本，又要對現行費用進行壓縮，以降低醫療費用支出、合理配置資源。

在美國，對于一個確定的醫療機構的一個DRG組，其價格等于該DRG組的相對權重分別乘以該醫院的支付單價和醫院設備成本單價。相對權重是指該DRG組內患者平均診療成本與所有DRGs覆蓋的患者平均診療成本的比值，反映了各DRG組耗用醫療衛生資源的相對強度。最終醫療機構獲得補償的額度還要綜合醫院的教學負擔、救治的貧困人口比例等因素進行校正［17］。

日本的DPC是DRGs本土化的典型案例，不但設計了按照診斷分組支付，同時還設計了按照住院床日分段支付，比美國的DRGs更加精細［18］。DPC每天預付的醫療費用標準根據患者的住院天數相對于這個醫院平均住院天數的比例分為三個階段，分別應用不同的定額標準，每天預付的醫療費用要經過醫療機構功能評價系數、調整系數等進行調整［19］。

總而言之，各工業化國家在醫療保險支付方式改革中，以DRGs為基礎和主要技術，根據自身條件加以調整和改進，形成了各具特色的病例組合費用標準。

3 病例組合的應用對我國的啟示

總結各國經驗，實施病例組合需要具備至少以下幾個條件：全民醫療保險制度；病歷資料信息化、標準化；病例分型等技術基礎；清晰的政策導向。對我國有如下幾點啟示：

3.1 利用現有病例數據建立全國統一的病例組合模型。

北京市于2008年開發出基于地區特點的“北京版診斷相關組（BJ-DRGs）”，四川、安徽、浙江、河南、江蘇等地也先后開展了按病種分組付費的試點［20］。近年來，各級公立醫院逐步實現病案管理信息化，積累了大量電子病例數據，為制定以全國性大規模數據為基礎的一般性模型提供可能。目前世界各國對DRGs的研究熱點多集中于模型的風險調整和質量評估，這對我國有重要的借鑒意義，提示我們在建立模型之初就應當盡可能考慮相應的風險調整模型和方法，以避免投入應用時產生低效率。

3.2 利用現有病例分型系統研究基礎逐步推進病例組合應用。

病例組合相較于單病種、按人、按日支付等其他預付制的優勢在于能夠客觀全面地評價病例質量，包括疾病的復雜程度和診療的有效性，從而使醫療保險對費用的補償更加科學合理。我們熟悉的單病種付費即可認為是病例組合中最簡單的情況，屬于病例分型的A型（單純普通病例），但由于適用范圍的局限，僅應用單病種付費方式對控制住院總費用的作用不大，也難以科學合理的評價醫療活動。為此，楊云濱等國內學者轉而研究病例分型與醫療費用的關系，在部分醫院試行病例分型質量管理模式，取得了良好效果，為下一步向病例組合的推進奠定了基礎［21-22］。

4 完善全民醫保制度，明確醫保支付方式改革的方向

2011年底，我國三項基本醫療保險的參保率達95％以上，在制度層面上實現了全民醫保，更加迫切地需要進行醫療保險支付方式的改革，提高醫保資金的使用效率。2010年6月召開的“疾病診斷相關組（DRGs）與中國醫療服務支付制度改革高層研討會”提出，通過探索DRGs在內的多重支付方式，可為建立我國比較完善的醫療服務支付制度提供參考。基于以上政策支持和各省市的試點經驗，我國有條件在下一階段的醫改中，繼續深入研究病例組合相關技術。

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2014-03-14

劉暢，碩士，E-mail:693695239@qq.com

楊云濱，博士生導師，教授，E-mail:yyb08@126.com