冠狀動脈慢性完全閉塞病變開通后支架內慢性完全閉塞病變經皮冠狀動脈介入治療效果及失敗原因分析

馬建軍，孫 勇，蔣 俊，李長嶺，王建安

隨著冠心病冠狀動脈介入治療技術的成熟，介入治療器材不斷發展，冠狀動脈支架置入量越來越多，特別是冠心病慢性完全閉塞病變 (CTO)介入治療的成功病例不斷增多，隨之而來的冠狀動脈CTO病變開通后支架內CTO介入治療成為關注。Mehran等［1］根據血管造影時新生內膜增生程度對支架內再狹窄 (in－stent restenosis，ISR)進行了分級，其中增生程度最高的ISR導致支架管腔的完全閉塞，即支架內的CTO(instent chronic total occlusion，ISCTO)。盡管這是ISR中最少見的類型，但卻與病死率顯著相關。本研究對我院20例ISCTO患者行經皮冠狀動脈介入治療 (PCI)情況進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月—2012年12月浙江大學醫學院附屬第二醫院心內科收治的ISCTO患者20例，其中男16例，女4例;年齡51～77歲，平均 (61.3±8.2)歲;冠心病陳舊性心肌梗死6例，冠心病不穩定型心絞痛14例;合并高血壓7例，糖尿病6例，吸煙15例。均建議患者行冠狀動脈旁路移植術，但均拒絕。

1.2 納入標準［2］ISCTO診斷標準:ISCTO是指閉塞時間＞3個月，ISR程度為100%，TIMI血流0級的絕對性閉塞。ISCTO閉塞時間判定根據前次PCI后發生:(1)急性心肌梗死時間;(2)典型心絞痛發作但未就診時間;(3)不典型心絞痛但心電圖示心肌缺血時間;(4)無癥狀但體檢心電圖發現陳舊性心肌梗死或缺血改變時間。

1.3 圍術期處理 根據2012年中國PCI指南規范使用藥物，術前及術后規范使用雙聯抗血小板治療，術中應用肝素，術后應用低分子肝素3～7 d，根據病情給予改善心功能、降壓、擴冠、調脂、降糖等治療。

1.4 方法

1.4.1 器械選擇 選擇內腔大 (直徑6～7F)、支撐力好的指引導管，以便順利通過雙球囊或雙支架，同時又使造影劑能充分顯影冠狀動脈，病變選擇依次為EBU 3.50、EBU 3.75、AL 1.5、AL 2.0等;右冠狀動脈病變選擇 AL 1.00、AL 0.75、SAL 0.75等。導絲:根據支架內CTO病史及鈣化程度選用尖端硬度不同的導絲，尖端較硬的親水涂層導絲或纏繞型導絲分別為 Crosswire NT、Conquest、Miracle 3、Miracle 6、Frilder、Frilder－XT等。對于需要保護的CTO病變的血管可選擇可控性好和操作性能良好的導絲Runthrough、BMW，在進入分支困難時選用有親水涂層的Sion導絲。首選外形小、推送能力好、穿過病變能力強的球囊 (Maverick、Sprinter)。支架均選國產或進口的藥物支架 (DES)等。

1.4.2 PCI方法 采用橈動脈或股動脈入路途徑。為提高PCI導絲在閉塞段腔內走行的成功率，應用對側冠狀動脈造影技術、逆行導絲技術、控制性正向－逆向內膜下尋徑 (CART)和反向CART技術［3］、平行導絲技術或導絲互參照技術［4］;為加強指引導管的支撐力使導絲能通過病變，患者采用雙導絲技術、錨定技術、軌道導絲技術等。

2 結果

2.1 冠狀動脈造影 冠狀動脈造影顯示雙支冠狀動脈病變4例 (20%)，三支冠狀動脈病變16例 (80%)。閉塞段長度均≥15 mm，病變長度為15.9～43.1 mm，不同閉塞長度介入成功與否見表1。ISCTO靶血管存在逆向側支循環14例，橋側支循環6例。病變閉塞時間介入成功與否見表2。

表1 不同閉塞長度患者介入成功與否分析 (例，n=20)Table1 Analysis of success of intervention in different occlusion length

表2 不同病變閉塞時間患者介入成功與否分析 (例，n=20)Table2 Analysis of success of intervention in different occlusion time

2.2 PCI 患者中有14例治療成功，成功率為70% (14/20);其中殘端形態為鼠尾者10例，刀切或圓鈍型4例;閉塞部位為開口閉塞者3例，非開口閉塞者11例。2例患者因導絲通過且球囊擴張后支架不能通過，4例患者導絲不能通過閉塞病變處而治療失敗。

3 討論

本研究治療不成功的6例患者中有2例導絲通過支架內閉塞病變造影證實在真腔內后，用1.25 mm×10.00 mm～2.50 mm×10.00 mm球囊進行了預擴而不能置入支架，主要原因是鈣化比較嚴重，但可在小球囊預擴后嘗試旋磨，使鈣化斑塊消融，其機制是將斑塊消融至極其細小的顆粒，隨血流沖刷至血管遠端，震動碎裂斑塊易于支架通過病變處，提高PCI成功率。而這2例患者均使用了較大球囊，增大了血管內膜夾層的風險，錯失了旋磨的機會。另外4例患者導絲未通過閉塞病變，ISCTO病變閉塞時間越長、增生越多、血栓成分越少［5］，與Kandzari［6］報道相符，ISCTO閉塞時間越長，閉塞血管內血栓機化程度越高，鈣化或纖維化成分、新生通道、負性重構也越多，手術難度會加大，成功率會受到很大影響。但是葛均波等［7］報道，閉塞時間并不能成為ISCTO患者介入治療成功率的預測因素。影響PCI成功的另一因素是ISCTO不同影像學特點［8］，ISCTO阻塞時間＞3個月、絕對性ISCTO、斷端呈殘根狀突然截斷，呈刀切或圓鈍型、阻塞段相鄰的近端血管有分支、阻塞病變段長度＞15 mm等特征均增加了ISCTO病變進行PCI的難度。本研究中近30%PCI不成功患者影像學血管閉塞特點符合呈刀切或圓鈍型、開口病變特點。

韓雅玲等［9］報道，ISCTO患者PCI成功率為90.8%。而本研究中PCI成功率僅為70%。不成功的原因可能在于:(1)與影像學血管閉塞特點、閉塞時間長短、ISCTO病理特點和病變難點包括內膜增生、血栓機化、血管彎曲、導絲尖端易進入支架網眼等有關［10］。(2)病變處原有支架為病變血管真腔雖然提供了很好的可視性，但內膜增生、鈣化較重，纖維成分較少，導絲易進入支架內網眼。(3)手術時機和手術器械選擇，以及術者的經驗及決策也是原因之一。

雖然ISCTO病變與開放型病變相比成功率低，但隨著手術器械改進，術者經驗積累，手術時機把握，PCI成功率會進一步提高。本研究中未發生嚴重的并發癥，ISCTO病變行PCI是安全有效的。

1 Mehran R，Dangas G，Abizaid AS，et al.Angiographic patterns of in－stent restenosis:classification and implications for long－term outcome［J］.Circulation，1999，100(18):1872－1878.

2 Ozawa N.A new understanding of chronic total occlusion from a novel PCI technique that involves a retrograde approach to the right coronary artery via a septal branch and passing of the guidewire to a guiding catheter on the other side of the lesion ［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2006，68(6):907－913.

3 Carlino M，Godino C，Latib A，et al.Subintimal tracking and reentry technique with contrast guidance:a safer approach ［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2008，72(6):790 －796.

4 韓雅玲，荊全民，王守力，等.慢性完全閉塞性冠狀動脈病變1148例患者的介入治療 ［J］.中華心血管病雜志，2005，33(4):299.

5 Migliorini A，Moschi G，Vergara R，et al.Drug－eluting stent－supported percutaneous coronary intervention for chronic total coronary occlusion ［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2006，67(3):344－348.

6 Kandzari DE.The challenges of chronic total coronary occlusions:an old problem in a new perspective ［J］.J Interv Cardiol，2004，17(4):259－267.

7 葛均波，葛雷，黃榕種.慢性完全閉塞病變介入治療進展與展望［J］.心血管病學進展，2007，28(2):165－167.

8 Puma JA，Sketch MH Jr，Tcheng JE，et al.Percutaneous revascularization of chronic coronary occlusion:an overview ［J］.J Am Coll Cardiol，1995，26(1):1 －11.

9 韓雅玲，孫鳴宇，王守力.冠狀動脈支架內慢性完全閉塞病變介入治療的長期療效 ［J］.嶺南心血管病雜志，2008，14(1):15－19.

10 Ho PC.Treatment of in－stent chronic total occlusions with blunt microdissection ［J］.J Invasiv Cardiol，2005，17(12):E37－E39.