鹽酸替羅非班在冠心病治療中的臨床療效觀察

牛麥玲

近年來，循證醫學研究表明，血小板在血栓形成過程中起到較大的作用，其可以防止血栓，對血小板黏附、聚集反應進行抑制、拮抗，避免引發急性冠脈綜合征 (ACS)。現階段，阿司匹林和低分子肝素聯合應用成為治療ACS的常規方法，但是急性或者亞急性支架內血栓仍有近1%的發病率。鹽酸替羅非班是一種非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，特異度較高［1］，該受體和血小板的聚集過程有一定的關系，是血小板表面受體。鹽酸替羅非班對纖維蛋白原、GPⅡb/Ⅲa受體進行抑制，效果較好。對于ACS的治療，鹽酸替羅非班和其他抗血栓藥物聯合應用，治療效果較為理想。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月—2013年6月我院收治的冠心病患者80例，其中男49例，女31例;年齡46～74歲，平均 (64.7±4.5)歲;不穩定型心絞痛35例，心肌梗死27例，高脂血癥30例，高血壓20例，糖尿病15例，吸煙者40例，飲酒者32例。患者均伴有典型或非典型ST段改變，胸痛反復發作;癥狀發作于24 h內;無嚴重并發癥;同意進行冠狀介入治療，且簽署知情同意書。將患者隨機分為對照組和觀察組，各40例，其中對照組男21例，女19例;平均年齡(53.6±2.9)歲。觀察組男 21例，女19例;平均年齡(53.6±2.9)歲。兩組患者性別、年齡間具有均衡性。

1.2 方法 兩組患者均進行常規基礎治療，如口服他汀類和硝酸酯類等藥物，首劑服用阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，然后改為阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。觀察組在經皮冠狀動脈介入治療 (PCI)術中靜脈滴注鹽酸替羅非班，0.4～0.8 mg·kg－1·min－1，12 h后，皮下注射低分子肝素，如依諾肝素1 mg/kg或那屈肝素0.1 ml/10 kg，使用5～7 d。對照組在PCI術中皮下注射低分子肝素，如依諾肝素1 mg/kg或那屈肝素0.1 ml/10 kg，1次/12 h，使用5～7 d。術后兩組患者均進入心內科監護室進行監護。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者住院期間主要心血管不良事件(MACE)，包括:(1)任何原因導致的死亡;(2)新近心肌梗死;(3)頑固缺血狀態;(4)出血并發癥分為:大量出血、少量出血和不明顯出血。大量出血:大出血以及顱內出血;少量出血:咯血、自發尿血以及可覺察的出血;不明顯出血:血液丟失未達到以上標準。

1.4 療效評定標準 治愈:臨床癥狀消失，胸部無窒息、疼痛感，血管血流正常。有效:臨床癥狀有所好轉，偶爾胸口感到疼痛。無效:臨床癥狀無明顯變化，病情有逐漸加重趨勢。總有效率=治愈率+有效率。

1.5 統計學方法 采用SAS 19.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 對照組總有效率為87.5%(35/40)，觀察組為100.0%(40/40)。觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者療效比較〔n(%)〕Table1 Comparison of effect between two groups

2.2 兩組不良反應發生情況 對照組發生新近心肌梗死5例(12.5%)，頑固缺血狀態5例 (12.5%)，少量出血8例(20.0%);觀察組發生頑固缺血狀態1例 (2.5%)，少量出血1例 (2.5%);觀察組新近梗死、頑固缺血狀態及少量出血發生率均低于對照組，差異有統計學意義 (P＜0.05)。

3 討論

3.1 冠心病發病機制 冠心病即冠狀動脈性心臟病，發病原因是冠狀動脈粥樣硬化，但是，動脈粥樣硬化的原因還未完全清楚，可能是多種因素的共同作用，通常認為冠心病的危險因素包括:(1)年齡和性別，通常是＞45歲的男性，＞55歲或絕經后的女性;(2)家族史;(3)血脂異常;(4)高血壓或糖尿病;(5)超重和肥胖;(6)吸煙等［2］。發病機制在于脂質代謝出現異常，血液脂質沉著在動脈內膜，脂類物質類似粥樣堆積，形成白色斑塊，斑塊增多后，動脈腔變窄，血流受到阻礙，心臟缺血出現心絞痛［3］。當動脈壁斑塊破裂或是形成潰瘍時，血栓形成，血流被完全阻斷，出現急性心肌梗死或猝死。冠心病發病機制較為少見的是冠狀動脈痙攣，即血管未產生粥樣硬化，而是出現變異性心絞痛，若痙攣時間＞0.5 h即會造成急性心肌梗死。

形成粥樣斑塊破裂表面的動脈血栓，關鍵在于血小板激活、黏附以及聚集，其是出現冠心病的內在機制。對于冠心病的治療以及進行PCI，抗血小板聚集是較為重要的部分，有助于減少術后支架血栓發生率［4］。

3.2 治療心肌梗死 形成血栓、激活血小板以及冠狀動脈粥樣斑塊破裂會導致急性心肌梗死，冠狀動脈粥樣斑塊破裂使內膜下的膠原纖維與內膜組織脫離，血小板黏附和聚集，形成血小板血栓［5］。灌注冠狀動脈，最常用的方法是進行急診PCI。對抗血小板治療應用氯吡格雷;對抗血栓治療應用阿司匹林、肝素抗凝或者其他抗缺血藥物。環氧化酶以及二磷酸腺苷均可以誘導血小板聚集，阿司匹林對前者進行抑制，氯吡格雷對后者進行抑制，應用兩種藥物，心臟缺血事件發生率降低，但是兩種藥物只有一種途徑對血小板聚集進行抑制，防止血小板活化，血小板還可通過其他的途徑進行活化［6］。

鹽酸替羅非班作為GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，特異度較高，主要針對血小板聚集后期共同的通路進行作用，占據血小板GPⅡb/Ⅲa受體交聯位點［7］，根據精氨酸－甘氨酸－門冬氨酸序列，血小板在聚集的過程中，會出現競爭性抑制凝血因子或血管假血友病相關因子，鹽酸替羅非班對此介導可以抑制急性血栓形成，有助于促進血管內皮功能。有研究表明，提前使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，能夠更快地促進動脈粥樣斑塊趨于穩定狀態，改善血管血流恢復。

3.3 治療ACS ACS主要是基于冠狀動脈粥樣硬化，斑塊破裂或糜爛，形成大量血栓，出現心肌缺血。在ACS治療中，進行血運重建以及抗栓治療尤為關鍵。對于冠狀動脈灌注重建，PCI以及冠狀動脈旁路移植術較為有效［8－9］。但是，如果患者血管病變較為嚴重，無法進行PCI、冠狀動脈旁路移植術，不能有效地控制臨床癥狀，此時進行抗栓治療就尤為關鍵。鹽酸替羅非班能夠對血小板最后聚集的通路進行阻斷，抑制血小板血栓的形成，降低ACS缺血事件發生率。有研究發現，GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑有助于患者進行PCI。

應用鹽酸替羅非班、氯吡格雷、阿司匹林、肝素抗凝治療，有助于緩解嚴重的冠狀動脈三支病變、改善心絞痛發病率及持續時間。有研究表明，抗血小板藥物可以對血小板聚集、血栓形成起到抑制作用，還可以控制動脈局部巨噬細胞增殖以及遷移，緩解動脈局部炎癥［10－11］。鹽酸替羅非班作為GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑，與氯吡格雷、阿司匹林、低分子肝素聯合應用，可能會強化抑制血小板聚集和血栓形成的作用，對冠狀動脈的炎性、免疫反應進行控制，降低心肌缺血，緩解心絞痛［12－13］。

3.4 鹽酸替羅非班使用注意事項 在應用鹽酸替羅非班的過程中，必須注意使用劑量，在抽取藥物時必須準確，保證靜脈通路通暢，遵醫囑控制滴注速率，進行微量泵滴入。治療過程中必須注意觀察用藥不良反應，若出現異常情況及時處理，告知家屬和患者不能自行操作，劑量不足會達不到治療效果;劑量過大，容易出現不良反應。另外，需要密切觀察血小板變化。本研究結果顯示，觀察組PCI術中應用鹽酸替羅非班治療，取得了較好的療效，不僅能夠有效遏制患者的出血狀況，而且有利于提高治愈率。

綜上所述，鹽酸替羅非班是糖蛋白受體拮抗劑，可以降低主要心血管不良事件的發生率，且耐受性、安全性較好。

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