床旁實(shí)時(shí)超聲指導(dǎo)中重度急性呼吸窘迫綜合征后期液體調(diào)控的價(jià)值研究

陳懷生，張華東，洪澄英，周志強(qiáng)，文舜康，吳勝楠，王 薇

急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)是ICU常見(jiàn)的綜合征，也是ICU患者常見(jiàn)的死亡原因之一。對(duì)ARDS患者的準(zhǔn)確液體調(diào)節(jié)有助于改善其預(yù)后。目前，床旁實(shí)時(shí)超聲通過(guò)對(duì)心、肺檢測(cè)，可以評(píng)估患者的心功能及肺水情況，從而為液體調(diào)控做出指導(dǎo)。本研究通過(guò)床旁實(shí)時(shí)超聲指導(dǎo)ARDS患者的液體調(diào)節(jié)，觀察其預(yù)后，以探討重癥超聲的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013－07－01—2013－10－20我院ICU收治的嚴(yán)重外科感染合并肺外ARDS患者20例，其中男11例，女9例;年齡50～90歲，平均 (72±12)歲。患者進(jìn)入ICU時(shí)急性生理學(xué)及慢性健康狀況系統(tǒng)Ⅱ (APACHEⅡ)評(píng)分為22～32分，平均 (29±4)分;序貫衰竭器官估計(jì)(SOFA)評(píng)分為6～11分，平均 (8±1)分。將患者隨機(jī)分為A組和B組，各10例。

1.2 治療方法 患者進(jìn)入ICU后，根據(jù)情況適當(dāng)補(bǔ)液維持血壓穩(wěn)定，出現(xiàn)腎功能不全或嚴(yán)重炎性反應(yīng)者行血液濾過(guò)治療。患者均考慮為ARDS后期，接受每天床旁心臟、肺部超聲檢查，采用國(guó)產(chǎn)Sonoscope(開(kāi)立)超聲儀檢查，記錄患者心輸出量 (CO)，定性記錄肺部超聲B線。A組患者根據(jù)肺部超聲及心功能情況調(diào)整補(bǔ)液量，并適當(dāng)利尿，或通過(guò)血液濾過(guò)的方法，在血壓穩(wěn)定的基礎(chǔ)上保持出入液量負(fù)平衡。B組患者則僅每天監(jiān)測(cè)CO及觀察肺部超聲，而不特別強(qiáng)調(diào)出入液量負(fù)平衡。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，記錄其CO、氧合指數(shù)和累計(jì)出入量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組性別、年齡、APACHEⅡ及SOFA評(píng)分、血液濾過(guò)所占比例及CO、氧合指數(shù)等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between two groups

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 A組患者機(jī)械通氣時(shí)間平均為(7.50±3.31)d，ICU住院時(shí)間平均為 (9.80±2.94)d;B組機(jī)械通氣時(shí)間平均為 (11.10±3.48)d，ICU住院時(shí)間平均為 (14.20±3.88)d。A組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t值分別為 －2.371、－2.859，P＜0.05)。

2.3 兩組CO、氧合指數(shù)及累計(jì)出入量比較 治療第1天時(shí)，兩組CO、氧合指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);A組累計(jì)出入量低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。治療第2、3天時(shí)，兩組 CO比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);A組氧合指數(shù)高于B組，累計(jì)出入量低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。治療第4天時(shí)，A組CO、氧合指數(shù)高于B組，累計(jì)出入量低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者治療后CO、氧合指數(shù)及累計(jì)出入量比較 (±s)Table2 Comparison of CO，oxygenation index and cumulative intake and output between two groups after treatment

表2 兩組患者治療后CO、氧合指數(shù)及累計(jì)出入量比較 (±s)Table2 Comparison of CO，oxygenation index and cumulative intake and output between two groups after treatment

組別 例數(shù)治療第1天CO(L/min)氧合指數(shù)(mm Hg)累計(jì)出入量(ml)治療第2天CO(L/min)氧合指數(shù)(mm Hg)累計(jì)出入量(ml)治療第3天CO(L/min)氧合指數(shù)(mm Hg)累計(jì)出入量(ml)治療第4天CO(L/min)氧合指數(shù)(mm Hg)累計(jì)出入量(ml)A組 10 4.78±1.12 131.50±38.16 －577±575 5.19±0.96 174.80±39.01 －1 146±670 5.50±0.85 233.40±31.02 －1 574±675 5.99±0.45 300.30±16.42 －2 004±623 B組 10 5.01±0.70 135.30±30.49 959±356 5.06±0.65 141.80±26.74 1 602±435 5.23±0.73 159.20±38.37 2 006±734 5.13±0.77 172.90±37.08 2 259±1097 t 7 4.755 －11.356 －3.036 9.934 －10.678 P值 0.595 0.808 0.000 0.738 0.041 0.000 0.471 0.00值－0.542 －0.246 －7.175 0.339 2.206 －10.873 0.73 0 0.000 0.007 0.000 0.000

2.4 影像學(xué)檢查結(jié)果 治療前，A組患者胸片檢查，見(jiàn)圖1－A;肺部超聲可見(jiàn)明顯B線，見(jiàn)圖1－B;在超聲結(jié)果指導(dǎo)下，隨著負(fù)平衡逐日增加，患者下腔靜脈變化情況見(jiàn)圖1－C，治療后肺部超聲見(jiàn)圖1－D。

圖1 患者治療前后影像學(xué)檢查結(jié)果Figure 1 Imaging finding before and after treatment

3 討論

ARDS是ICU常見(jiàn)的綜合征，約9%的ICU患者可發(fā)展為ARDS［1］，嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷均是ARDS的重要病因。本研究20例患者均為外科術(shù)后合并感染者，平均氧合指數(shù)＜200 mm Hg。ARDS增加患者的病死率，Sharif等［2］研究發(fā)現(xiàn)，ARDS患者病死率約為60%，高APACHEⅡ評(píng)分、多臟器功能障礙、膿毒癥、難以糾正的休克和低氧血癥是ARDS患者死亡的預(yù)測(cè)因素。肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞損傷引起的彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，肺表面活性物質(zhì)減少，小氣道陷閉、肺泡萎陷不張，肺順應(yīng)性降低，功能殘氣量減少，是ARDS的發(fā)病機(jī)制，因此，在維持循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上適當(dāng)限制補(bǔ)充液體是ARDS液體管理的策略。限制性液體復(fù)蘇策略有助于減少患者接受機(jī)械通氣治療的時(shí)間，并使臨床預(yù)后得到改善［3］。目前臨床上有多種方法用于監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)、細(xì)胞外肺水，其中心臟、肺部超聲配合對(duì)患者監(jiān)測(cè)，不僅方便而且價(jià)格便宜，目前逐漸為ICU醫(yī)務(wù)人員所接受。ARDS患者由于存在肺間質(zhì)和肺泡水腫，細(xì)胞外肺水增加，在超聲上可見(jiàn)明顯的B線，這與正常肺組織在超聲下所出現(xiàn)混響偽像的A線形成對(duì)照［4］。本研究在維持最初的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，使用床旁實(shí)時(shí)超聲技術(shù)監(jiān)測(cè)患者CO和肺部情況，定性判斷其是否存在肺水過(guò)多，B組以減少患者肺部超聲B線為目的，在血壓穩(wěn)定基礎(chǔ)上保持出入液量負(fù)平衡，有助于提高患者CO、改善氧合指數(shù)并減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，對(duì)患者的預(yù)后改善有一定的幫助。床旁實(shí)時(shí)超聲還可以通過(guò)判斷肺水的多少，調(diào)節(jié)機(jī)械通氣呼氣末正壓 (PEEP)，可用于指導(dǎo)改善嚴(yán)重ARDS患者肺泡塌陷［5］。選擇合適的PEEP可以觀察到肺部超聲下，嚴(yán)重ARDS患者的肺部由白肺逐漸出現(xiàn)B線，B線逐漸減少，并逐漸出現(xiàn)A線。此外，ARDS患者的肺部超聲表現(xiàn)還有實(shí)變征 (或碎片征)，可以幫助判斷肺內(nèi)感染嚴(yán)重的部位及胸腔積液［6－7］。本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)肺部超聲對(duì)肺水的情況進(jìn)行判斷，采用利尿、血液濾過(guò)等方法，保持患者出入量負(fù)平衡，有助于減少肺水，改善CO，使患者更容易停呼吸機(jī)，減少呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間以及ICU住院時(shí)間。

因此，床旁實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)有助于ARDS患者的液體調(diào)控，并改善臨床預(yù)后。本研究結(jié)果有待擴(kuò)大樣本量，并將肺部超聲影像進(jìn)行定量分析，以進(jìn)一步驗(yàn)證床旁實(shí)時(shí)超聲技術(shù)指導(dǎo)下對(duì)ARDS患者補(bǔ)液量的指導(dǎo)作用。

1 Mikkelsen ME，Shah CV，Meyer NJ，et al.The Epidemiology of A-cute Respiratory Distress Syndrome in Patients Presenting to the Emergency Department With Severe Sepsis［J］.Shock，2013.

2 Sharif N，Irfan M，Hussain J，et al.Factors associated within 28 days in－h(huán)ospital mortality of patients with acute respiratory distress syndrome［J］.Biomed Res Int，2013:564547.

3 Roch A，Guervilly C，Papazian L.Fluid management in acute lung injury and ards［J］.Ann Intensive Care，2011(1):16.

4 Gardelli G，F(xiàn)eletti F，Nanni A，et al.Chest ultrasonography in the ICU ［J］.Respir Care，2012，57(5):773－781.

5 Bouhemad B，Brisson H，Le－Guen M，et al.Bedside ultrasound assessment of positive end－expiratory pressure－induced lung recruitment［J］.Am J Respir Crit Care Med，2011，183(3):341－347.

6 Bellani G，Mauri T，Pesenti A.Imaging in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome ［J］.Curr Opin Crit Care，2012，18(1):29－34.

7 Formenti P，Umbrello M.Pleural effusion in ARDS ［J］.Minerva Anestesiol，2014，80(2):245 －253.