經不同途徑行經皮冠狀動脈介入術的可行性研究

李 勇，吳開霞，周長高，葛恒松

近年來，我國冠心病的發病率逐漸升高，隨著經濟的發展和醫學技術的提高，目前越來越多的醫院開展經皮冠狀動脈介入術。多年來一直經股動脈穿刺途徑行冠狀動脈介入術，由于股動脈途徑的局限性，經橈動脈和肱動脈等途徑亦提供了另外一種選擇。本研究將對比不同途徑行冠狀動脈介入術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2013年10月我院收治的行經皮冠狀動脈介入術患者65例，其中男40例，女25例;平均年齡 (65±13)歲;其中急性心肌梗死行急診經皮冠狀動脈介入術15例，冠狀動脈復雜病變10例，冠狀動脈造影術25例，冠狀動脈介入治療40例。將患者按照穿刺途徑分為經橈動脈途徑20例 (A組)、經肱動脈途徑30例 (B組)、經股動脈途徑15例 (C組)。

1.2 方法

1.2.1 經橈動脈途徑 術前Allen試驗陽性者，局部麻醉后在橈骨莖突近心端1.5～2.0 cm橈動脈搏動最明顯處，采用Terumo公司穿刺包，用Seldinger法穿刺成功后置入6F血管鞘，靜脈注入肝素鈉5 000 U，常規行冠狀動脈介入術，術后即可拔除鞘管，加壓包扎4～6 h，每2 h松解1次。

1.2.2 經肱動脈途徑 橈動脈途徑失敗后，常規消毒局部麻醉，在肘橫紋下0.5～1.0 cm動脈搏動最明顯處穿刺，常規方法置入6F血管鞘，注入肝素鈉5 000 U，介入術后4 h拔管，局部徒手壓迫15 min，再彈力繃帶加壓包扎8 h后松解，局部制動12 h。

1.2.3 經股動脈途徑 在腹股溝韌帶下方1～2 cm動脈搏動最明顯處穿刺，常規方法置入6F血管鞘，注入肝素鈉5 000 U，介入術后4 h拔管，局部徒手壓迫15 min，再彈力繃帶加壓包扎8 h后松解，局部制動12 h，24 h后可下床活動。

1.3 觀察指標 記錄患者手術情況，包括:急性心肌梗死行急診經皮冠狀動脈介入術情況、穿刺時間、穿刺成功率、臥床時間及手術時間，并觀察患者并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以 (±s)表示，多組間比較采用方差分析，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者手術情況比較 3組患者中均有急性心肌梗死行急診經皮冠狀動脈介入術者，均手術成功。3組穿刺時間、穿刺成功率及手術時間比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05)，其中A組1例患者出現穿刺血管嚴重痙攣而改成經股動脈途徑。A組臥床時間短于B組和C組，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 3組患者手術情況比較Table1 Comparison of operation situation among 3 groups

2.2 3組并發癥發生情況 A組出現出血、血腫2例 (皮下血腫未增加患者明顯痛苦及住院時間)，出現拔管后迷走神經反射1例，穿刺置管過程中出現穿刺動脈痙攣3例，應用硝酸甘油和維拉帕米治療后改善，手術順利進行;B組出現出血、血腫1例，為前臂血腫，當天即逐漸消退;C組出現出血、血腫1例，為局部大血腫，延遲壓迫和下床時間后好轉，出現拔管后迷走神經反射1例。3組患者均未出現穿刺動脈閉塞、假性動脈瘤、骨筋膜室綜合征及輸血治療。

3 討論

近年來，隨著經皮冠狀動脈介入術不斷走向成熟，其已成為公認的治療冠心病的有效方法，特別是對急性心肌梗死再灌注治療。心血管微創介入治療首先面臨的是選擇合適的介入治療途徑，由于股動脈內徑大、易穿刺、不易痙攣、介入操作方便，因此經股動脈途徑成為微創介入術的經典途徑，但是經股動脈途徑手術患者術后需嚴格臥床12～24 h，穿刺部位易發生周圍血管并發癥，且術后需限制活動，導致患者耐受性較差［1］。近年來，隨著手術器械不斷的革新，使經橈動脈途徑行冠狀動脈介入術成為可能。橈動脈位置表淺、易于壓迫止血、周圍無重要的神經和血管伴行，患者術后可即刻行走，尤其適合高齡合并心力衰竭者，可以減少其臥床時間，利于術后快速恢復，減少了醫療費用［2］。雖然經橈動脈途徑已被廣泛接受，但是由于橈動脈較細、操作相對難度大、學習曲線長、操作過程中易發生痙攣等導致手術失敗，而肱動脈直徑較為粗大且在肘關節較為表淺。經肱動脈途徑行介入術早在20世紀90年代已被用于經皮介入治療腎動脈、腦動脈和下肢動脈病變，取得與經股動脈和經橈動脈途徑相似的療效，而穿刺部位出血并發癥發生率較經股動脈途徑低［3－5］。對于常規病變經肱動脈途徑行介入術是安全有效的［6］，對于復雜病變，近年來有采用經肱動脈途徑安裝主動脈內球囊反搏泵并進行經皮冠狀動脈介入術，也獲得了安全有效的結果［7］。

本研究選擇3種不同的途徑行冠狀動脈介入術，結果顯示3種方法均可行，經橈動脈途徑穿刺時間略長，但與其他途徑間無差異，其術后臥床時間短于其他兩種途徑。有研究回顧性對比了急性心肌梗死直接經皮冠狀動脈介入術和補救經皮冠狀動脈介入術經橈動脈和經股動脈入路效果，患者自進入導管室到置入動脈鞘時間和經皮冠狀動脈介入術手術的總時間無明顯差異，而穿刺部位并發癥明顯減少［8］，術后甚至無需嚴格限制臥床，減少了患者痛苦，增加了患者手術接受滿意度。由于橈動脈血管偏細、易出現痙攣，且有時出現血管扭曲明顯，無法手術，橈動脈造影顯示經股動脈途徑亦可以選擇，結合本研究結果發現，經肱動脈途徑介入術手術時間、手術成功率及術后并發癥等方面與股動脈途徑間無差異。

總之，行經皮冠狀動脈介入術入路途徑是多樣的，均是安全有效的，經橈動脈和經肱動脈途徑較經股動脈途徑有較大優勢，值得推廣。但本研究樣本量小，其經驗和證據還需要進一步積累。

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8 Ziakas A，Klinke P，Mildenberger R，et al.Comparison of the radial and the femoral approachs in percutaneous coronoary intervention for acute myocardial infarction ［J］.Am J Cardial，2003，91(5):598 －600.