重型肝炎并發院內獲得性肺炎的臨床特點分析

張文先，吳海松

重型肝炎以肝細胞廣泛壞死為基本病理改變，其病情嚴重，病情進展快，并發癥發生率和病死率較高［1］。患者由于免疫能力較低，易并發各類感染，尤以肺部感染最甚，常對患者治療和預后產生不利影響［2］。本研究對我院收治的38例重型肝炎并發院內獲得性肺炎 (hospital－acquired pneumonia，HAP)患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在對其臨床特點進行總結分析。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標準 入選標準:(1)符合中華醫學會呼吸病學分會制定的診斷和治療指南中關于HAP的診斷標準［3］;(2)年齡≥18歲;(3)入院時主要診斷為重癥肝炎伴或不伴有肝硬化、原發性肝癌、肝癌介入術后等，出院時次要診斷或院內感染包括肺部感染。排除標準:(1)入院時診斷有肺部感染，并人類免疫缺陷病毒 (HIV)陽性，并發實體器官或血液系統腫瘤，并發肺結核、支氣管擴張或其他肺部結構性異常病變;(2)中性粒細胞減少癥，診斷為HAP后治療時間＜72 h或因自動出院、缺少臨床資料無法判斷肺炎轉歸情況者。

1.2 一般資料 由電子病案管理系統檢索2010年1月—2013年10月入住我院符合納入標準的重型肝炎并發HAP患者38例，其中男28例，女10例;年齡20～68歲，平均 (36.85±5.36)歲;病情分型:亞急性重型肝炎12例，慢性重型肝炎26例。

1.3 研究方法 采用病例查閱法對患者臨床治療情況進行回顧性分析，包括年齡、性別、病史等一般基礎資料。

2 結果

2.1 臨床表現及影像學檢查 重型肝炎并發HAP患者臨床表現不典型，多表現為畏寒、發熱及呼吸困難，分別占84.2%、73.6%，見表1。影像學檢查:38例患者以多肺葉病變或雙肺病變為主，其中多肺葉病變28例 (73.7%)，雙肺病變27例(71.1%)。

表1 38例患者臨床表現Table1 The clinical manifestations of 38 patients

2.2 病原菌培養 38例重型肝炎并發HAP患者行病原菌培養，8例呈陽性，陽性率為21.1%，共分離出10株病原菌，其中以大腸埃希菌 (4株)和肺炎克雷伯菌 (3株)為主。

2.3 抗生素治療 所有重型肝炎并發HAP患者除對原發疾病進行積極治療外，均接受抗生素治療，平均治療時間為(12.4±6.0)d。抗生素單藥治療占7.9%(3/38)，二聯治療占92.1%(35/38)。治療觀察終點均好轉。

3 討論

重型肝炎病情危重、預后較差、病死率較高，并發HAP患者多與患者自身免疫力低下和部分醫源性因素有關［4］。相關研究顯示，重型肝炎并發HAP與病情嚴重、長時間使用廣譜抗生素、長時間住院及清蛋白降低等因素相關［5］。加強對重型肝炎患者HAP的治療和控制，對患者良好預后具有重要意義。

重型肝炎并發HAP患者的臨床表現與其他肺炎較為相似，不具有典型性［6］。本研究也證實了這點，38例重型肝炎并發HAP患者多表現為畏寒、發熱及呼吸困難，所占比例分別為84.2%和73.6%;影像學檢查顯示，重型肝炎并發HAP患者以多肺葉病變 (73.7%)或雙肺病變 (71.1%)為主。由于重型肝炎并發HAP患者的臨床表現不典型，因此早期診斷較為困難。而38例重型肝炎并發HAP患者病原菌培養顯示，病原菌培養陽性率為21.1%，其陽性率較低，為通過病原學藥物敏感試驗選擇抗生素治療帶來較大困難。在對重型肝炎并發HAP患者的治療中，除了積極治療原發疾病外，還需給予抗生素治療，且多為二聯用藥。值得注意的是，為了降低重型肝炎并發HAP風險，應做好以下幾方面的工作:首先，加強醫務人員對HAP的重視，并提高治療水平;其次，加強對患者的支持治療，提高其機體抵抗力;再次，減少對患者的侵入性操作，嚴格落實無菌操作規程;此外，合理應用抗生素，掌握相關藥物的適應證。

綜上所述，重型肝炎并發HAP的臨床表現不典型，較難根據病原學藥物敏感試驗選擇抗生素，且接受抗生素治療療程較長。臨床醫務人員應結合多項檢查及臨床資料進行綜合考慮，及早診斷，治療時除對原發疾病進行積極治療外，應給予二聯應用抗生素治療，并盡可能避免誘發HAP。

1 馬政權.侵襲性肺部真菌感染的預防及治療 ［J］.湖南中醫藥大學學報，2010，30(6):22－23.

2 沈彩紅，歐淼.重型病毒性肝炎患者醫院感染調查分析［J］.現代醫藥衛生，2008，24(2):197－198.

3 中華醫學會呼吸病分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南 (草案)［J］.中華結核和呼吸雜志，1999，22(4):8－10.

4 胡灼君.慢性阻塞性肺疾病合并呼吸機相關性肺炎的病原菌分布及其耐藥性分析［J］.中華老年醫學雜志，2009，28(6):487－488.

5 鄧小援，曾美娥，陳維媚.老年患者醫院獲得性肺炎耐藥性臨床分析［J］.中華老年醫學雜志，2010，29(9):709－711.

6 厲小玉，朱以軍，章松平，等.慢性重型乙型病毒性肝炎患者醫院感染特點及相關危險因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2009，19(6):644－646.