經纖支鏡氬氣刀處理后安置氣管導管治療氣道狹窄1例

張 承 何 威*

（雙流縣第一人民醫院呼吸內科，四川 成都 610200）

經纖支鏡氬氣刀處理后安置氣管導管治療氣道狹窄1例

張 承 何 威*

（雙流縣第一人民醫院呼吸內科，四川 成都 610200）

纖支鏡氬氣刀；氣道狹窄；氣管導管

1 基本資料

患者女性，53歲，因“頭部外傷致昏迷伴右耳道出血1+h”于2012年4月2日入院。入院后診斷為：①重型顱腦損傷；②全身多處軟組織擦挫傷，并予急診手術，反復多次因手術氣管插管后因肺部感染氣管切并安置氣管導管，約3個月余后出現呼吸急促，氧飽和度不能維持，行纖支鏡檢查示：氣管導管下緣可見肉芽腫形成，致氣管下段管腔約2/3狹窄。建議安置氣管支架，家屬以費用貴為由拒絕，要求在我院局部治療。

2 處理過程

在我院行纖支鏡（型號PENTAXFB-18V）檢查，從患者原氣切導管進鏡，發現氣管導管下緣可見管腔約2/3狹窄（圖1），纖支鏡不可通過，換用細鏡觀察見狹窄范圍約0.5 cm，距隆突約3 cm，予以氬氣刀（型號ERBE公司VIO200S，模式：電凝40 W）反復燒灼狹窄處后（圖2）并活檢鉗夾除壞死組織（圖3），氣管狹窄處較前明顯通暢（圖4），予以拔出原有氣管導管，纖支鏡引導下安置7.5#氣管導管，并將氣管導管氣囊放置于狹窄部位（圖5），卡夫充氣約15 mL固定，術后患者不吸氧狀態下氧飽和度維持在95%以上。1周后復查纖支鏡示氣管狹窄部位較前明顯通暢，可見少量紅色肉芽新生物（圖7），繼續予以氬氣刀燒灼新生肉芽組織，同樣方法安置氣管導管。再隔一周后復查纖支鏡見氣管較前明顯通暢，管壁基本光滑（圖8），拔出氣管導管，患者無氣緊、胸悶、胸痛癥狀，不吸氧情況下氧飽和度95%以上。

3 討 論

氣管狹窄可能由于氣管外傷，氣管或縱膈腫瘤，支氣管袖狀切除術，支氣管結核，氣管切開、插管損傷，或者是Wegener’s肉芽腫，或一些先天性的病變所致。現在急救醫學、重癥醫學的發展以及呼吸支持技術的普遍推廣，使很多危重癥患者能夠在氣管切開、氣管插管等治療后挽救了生命，但這樣也造成了越來越多醫源性的氣管狹窄。有報道氣管插管后和氣管切開是導致良性狹窄最常見病因，本病例即為1例氣管切開術后長期氣管插管后所致的氣道狹窄。氣管狹窄會有呼吸困難、咳嗽、吸氣性喘鳴以及反復的肺部感染，嚴重的氣管狹窄甚至引起窒息危急生命[1.2]。

氣管插管后氣管狹窄外科手術難度大，創傷大，術后恢復時間長，并發癥多且費用昂貴，一般此類患者多為瘢痕體質，術后同樣存在氣管再狹窄的風險。經纖支鏡氣管內介入治療創傷小、恢復快，且療效顯著越來越成為該類患者的首要選擇。氣管狹窄的纖支鏡治療方法主要有：①采用物理方法如激光，微波，電凝、電切或者冷凍等方法使組織破壞；②球囊擴張術；③氣道內金屬支架安置術[3]。球囊擴張一般都是暫時性的處理措施，有研究報道約有71%使用了球囊擴張的患者后期仍然需要安置金屬支架[4]。金屬支架由于其良好的支撐作用，可以盡可能的保留纖毛功能，對支氣管黏膜分泌功能影響較小等特點受到廣泛的關注和使用，但是也存在植入后難以取出，肉芽組織增生，支架容易脫落以及費用昂貴難以普及等問題，有學者指出對于良性狹窄支架選擇植入需慎重[5]。本病例由于患者氣道狹窄為氣管切開后反復氣管插管所致良性狹窄，狹窄范圍較短，綜合患者的病情及經濟能力我們選擇了先予以氬氣刀燒灼狹窄處增生組織，然后在經纖支鏡引導孔使用活檢鉗鉗夾壞死組織，術后為防止再次氣道狹窄，用纖支鏡引導下將氣管導管充氣球囊位于狹窄位置形成類似于支架的持續膨脹力，既有類似于球囊的擴張作用又能達到支架的持續膨脹作用，第二次復查纖支鏡結果也很滿意，狹窄處增生組織大部分都清除，只有少許新生肉芽組織，借鑒孫沁瑩、李強等[6]所報道氣道良性狹窄安置支架后肉芽增生繼續予以氬氣刀燒灼，然后再次安置氣管導管，1周后復查見氣管管腔較前明顯光滑，未見明顯肉芽組織增生效果良好。

圖1 導管下緣可見管腔狹窄

圖2 氬氣刀燒灼狹窄部位

圖3 纖支鏡鉗夾壞死組織

圖4 處理后狹窄處明顯通暢

圖5 安置氣管導管

圖6 球囊位于氣管狹窄部位

圖7 1周后復查

圖8 2周后復查

對于氣道良性狹窄，特別是狹窄范圍比較短的時候，筆者認為對于基層醫院選擇氬氣刀燒灼后再放置氣管插管持續支撐狹窄氣道，每隔一周后復查纖支鏡鏡下繼續處理狹窄，待氣管狹窄處被打通后再撤出氣管插管是一種既經濟、安全又能達到顯著療效的一種手段，值得基層醫院嘗試。

[1] Sheski F,Mathur P.Long-term results of fiberoptic bronchoscopic balloon dilation in the management of benign tracheobronchial stenosis[J].Chest,1998,114(3):796-800.

[2] Hautmann H,Gamarra F,Pfeifer KJ,et al.Fiberoptic bronchoscopic balloon dilatation in malignant tracheobronchial disease: indications and results[J].Chest,2001,120(1):43-49.

[3] Shin JH.Interventional Management Of Tracheobronchial Strictures[J].World J Radiol,2010,2(8):323-328.

[4] David S,Micheal K,Victoria Z,et al.Bronchoscopic Balloon Dilatation Of Tracheobronchial Stenosis:Long-Term Follow-Up[J].Euro J Cardiothoracic Surg,2010,38(2):198-202.

[5] Brendan P,Abhijat C.Do Expandable Metallic Airway Stents Have a Role in The Management of Patient With Benign Tracheobronchial Disease?[J].Ann Thorac Surg,2006,82(1):274-278.

[6] 孫沁瑩,李強,董宇超,等.暫時性氣管金屬支架置入治療插管后氣管重度狹窄一例[J].中華結核與呼吸雜志,2012,35(6):464-466.

R562.12

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1671-8194（2014）16-0305-02

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