食管癌合并糖尿病患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療

張艷峰 蘇文中 梁衛(wèi)民 岳光成 楊廣義 李曉明

食管癌合并糖尿病患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療

張艷峰 蘇文中 梁衛(wèi)民 岳光成 楊廣義 李曉明

目的 探討食管癌合并糖尿病患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的方法。方法 對46例食管癌合并糖尿病患者術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。結(jié)果 本組患者手術(shù)切除率100%, 術(shù)后并發(fā)癥5例占8.7%,其中肺部感染1例, 占2.1%, 切口感染2例占 4.3%。頸部吻合口瘺1例占2.1%。經(jīng)治療后均治愈, 無死亡病例。結(jié)論 食管癌合并糖尿病患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)有助于改善患者營養(yǎng)狀態(tài), 有利于術(shù)后恢復(fù)。

食管癌；糖尿病；術(shù)后；腸內(nèi)營養(yǎng)

本科自2010年12月~2012年2月共收治食管癌患者520例。其中合并糖尿病患者46例, 均行手術(shù)治療。現(xiàn)將患者術(shù)后的營養(yǎng)支持治療報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科自2010年12月~2012年2月共收治可手術(shù)食管癌患者520例, 其中男312例, 女性 208例, 合并糖尿病患者46例, 其中男性28例, 女性18例, 年齡45~78歲。平均年齡64歲。有42名患者既往知曉患糖尿病。

1.2 方法

1.2.1 患者住院后檢驗(yàn)空腹血糖水平8.0~17.5 mmol/L, 尿糖(-~++++) , 積極行術(shù)前準(zhǔn)備, 術(shù)前改口服降糖藥物, 長效胰島素為短效胰島素, 控制血糖<11.2 mmol/L后均行手術(shù)治療。術(shù)中均置十二指腸鼻飼管。

1.2.2 術(shù)后嚴(yán)密觀察血糖水平, q4h測末梢血糖, 根據(jù)血糖水平應(yīng)用短效胰島素降糖。控制血糖在6.7~11.2 mmol/L, 并防止低血糖的發(fā)生。使空腹血糖水平保持在6.7~10 mmol/L。每日適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖液體, 按胰島素與葡萄糖比值1:4加入適量胰島素。

1.2.3 營養(yǎng)支持治療 術(shù)后當(dāng)天全腸外營養(yǎng), 術(shù)后第1天主要腸外營養(yǎng), 鼻飼糖鹽水或短肽。術(shù)后第2天開始鼻飼康全力(腸內(nèi)營養(yǎng)懸液750 kcal/1000 ml)及易消化低糖食物。根據(jù)患者耐受能力, 逐漸增加鼻飼量。術(shù)后第五天時(shí)鼻飼量可增加至2000~3000 ml。術(shù)后第7天開始進(jìn)流食, 并逐漸減少鼻飼量。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)切除率100%, 術(shù)后病理TNM分期：I期3例, Ⅱ期 21例, Ⅲ期22例。術(shù)后并發(fā)癥5例占8.7%, 其中肺部感染1例, 占2.1%, 切口感染2例占 4.3%。頸部吻合口瘺1例占2.1%。經(jīng)治療后均治愈, 無死亡病例。

3 討論

目前食管癌的治療方法仍是以手術(shù)為主的綜合治療, 合并糖尿病不是手術(shù)的禁忌證, 只要無嚴(yán)重的、不能耐受開胸手術(shù)的糖尿病并發(fā)癥, 如心臟病、原發(fā)性高血壓、嚴(yán)重肺部疾病、腦血管病、腎臟病等, 手術(shù)適應(yīng)證的選擇與無糖尿病的患者相同。雖然手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大, 外科醫(yī)師仍應(yīng)持積極態(tài)度進(jìn)行治療, 以提高其生存率。

食管癌手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長, 機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈。如圍手術(shù)期血糖控制不佳會(huì)使糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率上升。其中最危險(xiǎn)的急性并發(fā)癥包括糖尿病酮癥酸中毒, 非酮癥性高滲性糖尿病昏迷, 乳酸酸中毒和低血糖癥, 同時(shí)高血糖引起的滲透性利尿可導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)紊亂。食管癌患者由于術(shù)前有不同程度的吞咽困難, 攝食減少, 多伴有營養(yǎng)不良, 低蛋白血癥, 加之高血糖狀態(tài), 免疫力低下, 吻合口及切口愈合能力低下使食管胃吻合口瘺、切口愈合不良及感染等并發(fā)癥發(fā)生率大為增加。因此, 正確有效的控制圍手術(shù)期血糖水平, 加強(qiáng)圍手術(shù)期管理是保證手術(shù)成功, 減少并發(fā)癥,降低死亡率的關(guān)鍵［1］。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持(Eneral Nutrition, EN)是食管癌圍手術(shù)期補(bǔ)充營養(yǎng)的重要方式。EN符合生理, 可以降低機(jī)體的高代謝狀態(tài), 增加機(jī)體的免疫能力, 促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù), 保護(hù)胃腸黏膜屏障, 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍, 減少腸源性感染等多種并發(fā)癥的發(fā)生。由于小腸蠕動(dòng)功能在術(shù)后數(shù)小時(shí)即可恢復(fù), 而且其消化吸收功能也隨之恢復(fù), 因此, 食管癌患者術(shù)后早期即可開始EN。術(shù)后早期行EN支持, 可明顯改善患者營養(yǎng)狀況以及免疫狀況。降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［2］。

康全力屬于整蛋白型糖尿病型營養(yǎng)劑［3］成分中碳水化合物供能比為44.6%,顯著低于其他腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,可以降低血糖水平和波動(dòng)。膳食中碳水化合物的比例是餐后血糖水平的主要決定因素。限制碳水化合物的攝入可以降低胰島素水平及餐后高血糖, 改善胰島素的敏感性。康全力含緩釋淀粉(木薯淀粉)及果糖。緩釋淀粉通過與氫鍵結(jié)合形成聚合物可延緩被淀粉酶水解的速率, 因而葡萄糖吸收進(jìn)入血液也延遲, 血糖攀升速度大大減慢, 吸收也減慢, 見不到餐后血糖高峰值的出現(xiàn), 可防止血糖出現(xiàn)波動(dòng)。與葡萄糖相比, 果糖的代謝可繞過磷酸果糖激酶催化糖分解的主要限速步驟, 代謝速度較葡萄糖快, 因此可有效地減少血糖波動(dòng)。

另外, 康全力選用高生物效價(jià)的大豆蛋白, 含高單不飽和脂肪酸以及膳食纖維配方均有利于減少血糖波動(dòng), 減少胰島素用量。同時(shí)也降低了發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn), 對術(shù)后患者血糖的控制有一定價(jià)值。本組患者術(shù)后血糖波動(dòng)較穩(wěn)定, 應(yīng)用胰島素后均能使空腹血糖控制在10 mmol/L以下, 全組無死亡病例, 并發(fā)癥發(fā)生率8.7%, 與常規(guī)手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率接近。

食管癌合并糖尿病患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)有助于改善患者營養(yǎng)狀態(tài), 有利于術(shù)后恢復(fù), 有利于減少術(shù)后并發(fā)癥, 縮短住院時(shí)間。

［1］ 李峰,俞力超.老年食管癌合并糖尿病的圍手術(shù)期處理.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2008,35(2):385.

［2］ 徐洪波,黃和平.食管癌術(shù)后早期營養(yǎng)的臨床應(yīng)用.腫瘤, 2007, 27(10):832.

［3］ 任玉紅.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床分析.中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2011, 18(4):137-138.

455000 安陽市腫瘤醫(yī)院胸一科