病例追蹤式見習在護理本科生臨床見習教學中的應用

陳瓊書

（武漢大學 基礎醫(yī)學院，湖北 武漢 430000；湖北醫(yī)藥學院 護理學院，湖北 十堰 442000）

護理人才應具備合作與溝通能力、評判性思維能力、評估與觀察能力、操作技能、創(chuàng)造能力、學習能力、解決問題能力、科研能力、管理能力九大核心能力[1]，而這些能力的培養(yǎng)離不開臨床實踐教學。臨床實踐教學主要包括護理見習和護理實習兩部分，臨床見習又是護生理論與實踐結合的第一步，目的是讓護生在臨床老師的的指導下，將書本上的理論知識聯(lián)系到臨床實踐，加深對課堂知識的理解，使護生獲得臨床護理感性認識，逐步培養(yǎng)臨床思維方法、提高臨床能力，其效果好壞直接影響到護生的臨床實習，甚至是其護理生涯[1-2]。近年來由于多種原因，護理本科生臨床見習效果受到影響：臨床帶教教師工作忙、帶教積極性不高、帶教方法單一；學生在見習過程中不主動，缺乏與病人溝通技巧不自信，見習后對病人關注度差，跟蹤隨訪觀念差，臨床信息聯(lián)系性差，見習后自覺總結性差；病人自我保護意識增強，對見習的配合程度降低[2-4]。另外，結合本校實際，護理本科學生人數過多、且構建了以器官系統(tǒng)為中心的護理專業(yè)課程體系后見習相對集中導致典型病例相對不足、臨床實習課教室的缺如也都導致臨床見習時學生經常是只看不做甚至是只聽不看，直接降低了見習效果[5]。因此我們嘗試將病例追蹤式見習作為傳統(tǒng)見習的輔助模式，構建一種新的見習模式運用于本科護生的臨床見習教學中，以期解決臨床見習中存在的多種問題，研究其是否能夠提高見習效果、促進學生多種能力的培養(yǎng)。

1 對象與方法

1.1 對象

便利抽樣法抽取本校藥護學院護理專業(yè)2011級本科四年制66名學生為研究對象，將64名學生逐一編號，用計算機獲得隨機數字，每次取隨機數字后2位數字，共32次。最后取單數的護生為對照組，取雙數護生為實驗組，每組32人。兩組學生的學科基礎成績比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 教學方法

構建的以器官系統(tǒng)為中心的護理專業(yè)課程體系中，《成人健康護理學》共430學時，其中理論課322學時，病例討論課30學時，見習課40學時。實驗組和對照組均選取何平先、袁杰、馮曉敏主編的《成人健康護理學》為教材，理論課兩組同時授課，病例討論課均由相同教師在相同地點采用相同方法授課。

對照組進行傳統(tǒng)分散式見習：每個系統(tǒng)理論課結束后安排1-2次見習課，根據疾病種類內科或外科各一次，每組15人左右按課表規(guī)定時間由理論課授課教師帶教。

實驗組在與對照組同樣完成傳統(tǒng)分散式見習基礎上進行病例追蹤式見習，具體方法：

1）準備工作

學期初即將對照組32人隨機分為16組，2人一組，在呼吸、循環(huán)、消化、泌尿系統(tǒng)授課教師中各選4名教師作為16小組指導老師，在學期中輪換一次，確保每個小組一學期追蹤見習兩個不同系統(tǒng)的病例，做好安排表。分別對指導老師和學生進行培訓如何進行病例追蹤見習。

2）具體過程

指導老師在所管病人中為學生選取典型病例，從病人入院到出院整個住院期間學生每天利用課余時間以義工的身份到病房通過交談、觀察等獲取疾病信息，完成病例追蹤記錄并分析存在的護理問題提出相應措施交給帶教教師批閱，在病人出院后也可通過電話方式隨訪病人，在整個追蹤期間學生有問題隨時向帶教教師、管床醫(yī)生請教并探討。在追蹤結束完成一份護理病例追蹤報告。

1.3 效果評價方法

學期結束后采用自行設計的問卷（10項內容）調查兩組學生對教學效果的評價，每項內容以“是”或“否”作答，問卷有效回收率100%。課程結束后統(tǒng)一進行理論閉卷考試和OSCE考核（滿分均為100分）。采用SPSS15.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料比較采用t檢驗，校驗水準p=0.05；計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 問卷調查結果（見表1）

表1 兩組學生對兩種見習方式的評價比較（%）

2.2 實驗組和對照組外科護理學卷面成績和病例分析題成績比較(xˉ±s)

表2 實驗組和對照組理論考試和OSCE考核平均成績比較(±s)

表2 實驗組和對照組理論考試和OSCE考核平均成績比較(±s)

注：驗組與對照組成人健康護理學理論考試平均成績和臨床技能操作考核平均成績均有顯著性差異（p＜0.01）.

組別 理論考試平均成績 OSCE考核平均成績實驗組 80.19±0.86 82.50±1.33對照組 74.16±1.26 74.25±1.14

3 討論

現(xiàn)代教學研究認為：“既然學生的學習是一種認識活動，這種認識活動必須是能動的、主動的、獨立的活動。學生就當然是主體。”學生主體作用能否發(fā)揮，關鍵在于能否把教學目標轉化為學生的學習意圖。輔以病例追蹤的見習模式提供了適合學生進行再發(fā)現(xiàn)活動的教材，從學科內容本身激發(fā)學生學習的動機，積極與病人溝通交流，學會觀察病人，學生通過自己探索、嘗試過程來發(fā)現(xiàn)、聯(lián)系知識，逐步提出問題、探索問題并解決問題，為培養(yǎng)學生臨床處置能力、臨床溝通能力、職業(yè)心理素質打下了良好的基礎。

3.1 提高了學生的學習積極性、主動性

實驗組84.38%的認為以病例追蹤為輔的見習模式提高了自己學習的積極性、主動性，遠遠高于傳統(tǒng)見習模式的40.63%。見習中讓學生到患者床邊主動看、問、檢，讓學生自己觀察病人，對照教材提問發(fā)病過程、癥狀、體征、用藥及效果等，讓學生體會當事人的感覺，避免事不關己的態(tài)度出現(xiàn)才能提高學生見習的主動性、積極性[4]，而傳統(tǒng)見習模式見習時間固定，加上病人自我保護意識增強使得能夠評估的典型病例有限，一般十幾個學生共同評估一個病人，往往只有前面一兩個學生與病人交流溝通，而病房其他病人看電視、聊天導致其他學生特別是后面的學生無法聽清同學與病人的交流，于是感覺見習無所事事，走神聊天，甚至不愿參加后期的見習，而參與到評估患者的學生也主要是通過患者的訴說了解病情，大多數患者是非醫(yī)學專業(yè)人士，對疾病的認識可能還帶有個人情感或對癥狀體征檢查治療過程描述不清，學生只能客觀觀察患者當前的狀態(tài)，對疾病沒有完整系統(tǒng)的直觀感受，學生感覺收獲不大，這也直接影響著學生見習的熱情。而本實踐中，通過對典型病例整個住院期間以及出院后的隨訪，學生與患者的接觸時間大大延長，對于疾病不再是從課本上看、聽別人來講，而是直接觀察、感受，學生積極性大大提高。通過觀察會發(fā)現(xiàn)很多的問題，比如“闌尾炎為什么發(fā)病初疼痛在上腹部？”“甲狀腺功能亢進的病人手術前為什么要做喉鏡的檢查呢？”“病人同時要做兩種藥物的皮試時該怎么做？”（以上問題均摘自學生病例追蹤記錄本）等等，問題促使學生查閱資料、請教老師，學生學習的主動性也極大提高，使得所學習的理論知識融會貫通。

3.2 培養(yǎng)了學生臨床處置能力

臨床處置能力作為護理臨床能力7項一級指標中權重最重的一項（占23.73%），主要包括臨床觀察能力、臨床技術操作能力、應急處理能力、護士決策能力、團隊合作能力等，是護士各項能力的核心[6]，護生臨床處置能力的培養(yǎng)主要在臨床見習和實習階段進行[7]。病例追蹤見習彌補了因臨床教學資源供需失衡問題，與病人的溝通時間延長，系統(tǒng)全面的了解疾病更能發(fā)現(xiàn)問題，獨立思考并分析解決問題的辦法，以義工的身份進行見習在老師的指導下做一些力所能及的護理工作，從患者入院到出院進行評估、診斷、計劃，與臨床護士的實施措施比較，找出自己計劃的不足，長時間真實臨床環(huán)境熏陶從而有效訓練學生對常見病、多發(fā)病機危急重癥病人的臨床處置能力。在本實踐中，通過分析期末OSCE考核學生成績評價表發(fā)現(xiàn)實驗組學生觀察能力、應變能力、操作能力明顯高于對照組學生。

3.3 培養(yǎng)了學生臨床溝通能力

護理是一項與人密切接觸的工作，良好的護患溝通有助于提高患者的依從性和滿意度，提升護理質量，也有利于與其他醫(yī)務人員構建融洽、協(xié)作的團隊關系。當前我國正處于醫(yī)療體制改革，醫(yī)患關系比較緊張的特殊階段[8]，護生溝通能力的培養(yǎng)尤為重要。病例追蹤見習不僅使得學生知識及技能不斷積累，而且在教師的言傳身教西，學生逐漸能恰當的提問、耐心傾聽病人的訴求，理解病人的感受，敏銳的確認患者的問題，有效地向病人解釋問題，從而使得溝通能力不斷提高。

4 小結

病例追蹤式見習讓學生真正成為自主活動和獨立探索的教學主體，將基礎知識與專業(yè)知識在病人身上融合，極大提高了學生學習的積極性及主動性，從而培養(yǎng)學生的專業(yè)素質。本研究中不足之處在于因追蹤見習時間相對較長、師資有限，不能完全脫離傳統(tǒng)見習模式每個系統(tǒng)都進行追蹤式見習，且追蹤病例的選擇沒有一定的標準，所以不能充分反映該教學方法的優(yōu)勢。在今后的研究中需制定出病例選擇標準，加強指導教師的培訓，逐漸加大病例追蹤見習的比例。

［1］白玫，沈寧.試述護理人才的內涵[J].中華護理雜志，2003，38（10)：828-829.

［2］饒蕓，石彥.外科護理臨床見習帶教體會[J].西南國防醫(yī)藥，2007，17(3)：343.

［3］郭曉勤.興趣原則在護生臨床見習中的應用[J].齊魯護理雜志，2012，18(3)：128-130.

［4］何健中，康燕.內科疾病臨床見習教學幾個突出問題及對策[J].蛇志，2006，18(2)：167-169.

［5］姚桐，田迎春，安力彬，等.從本科護生角度探討臨床見習存在的問題及對策[J].護理研究，2008，22(7)：1881-1882.

［6］周彩華，張玲芝，王飛.運用醫(yī)學模擬教學創(chuàng)新護理臨床處置能力培養(yǎng)的探討[J].中國高等醫(yī)學教育，2011(12)：85-86.

［7］張玲芝，周彩華，李光蘭.護生臨床處置能力在模擬職場環(huán)境下的培養(yǎng)實踐[J].中國高等醫(yī)學教育，2010(8)：102-103.

［8］羅碧華，曹和安.本科護生臨床溝通能力及其影響因素的調查分析[J].解放軍護理雜志，2009，26(3A)：36-38.