外傷性視神經病變致傷原因及視力預后的多因素分析

鄭姣王平楊慶國龔晉簡巖 王軍令王玲琳

外傷性視神經病變致傷原因及視力預后的多因素分析

鄭姣*王平*楊慶國*龔晉*簡巖*王軍令*王玲琳*

目的分析外傷性視神經病變的致傷原因，探討視力預后的影響因素。方法回顧性收集2007年1月至2012年12月在三峽大學仁和醫院眼科住院的外傷性視神經病變患者104例（108眼）的臨床資料，分析患者的致傷原因，采用多因素Logistic回歸分析篩選影響外傷性視神經病變預后的危險因素。結果本組病例平均年齡（33.6±12.8）歲，男95例，占91.3%。致傷原因主要以非機動車、機動車事故為主（84例，占80.8%）。絕大多數患者在傷后3d內就診（81例，占77.9%）。總體療效有效率為45.4%（49/108），傷后視力為無光感患眼的有效率為29.9%（20/67），傷后視力為光感及以上患眼的有效率為70.7%（29/41）。多因素Logistic回歸分析顯示，就診時間≥傷后24h、眶內出血或眶骨骨折、篩竇/蝶竇出血、傷后無光感是外傷性視神經病變視力預后的獨立危險因素。結論就診時間長和病情嚴重是影響外傷性視神經病變視力預后的獨立危險因素，控制好上述危險因素，對外傷性視神經病變的治療和預后有重要臨床意義。

外傷性視神經病變 致傷原因 預后 危險因素

外傷性視神經病變（traumatic optic neuropa?thy，TON）是指顱腦外傷時，外力通過骨質或者眼球的移動傳遞給視神經，從而造成的視神經間接損傷[1]。外傷性視神經病變主要表現為視力下降、色覺障礙、相對性傳入性瞳孔阻滯（RAPD）和眼底改變等，其導致的視力損害較為嚴重，治療效果和預后均較差[2]。外傷性視神經病變的發生，與各種致傷因素導致的視神經擠壓、水腫、缺血等有關，而損傷的強度、持續時間、部位等因素又會影響外傷性視神經病變的預后[2]。然而，目前仍然缺乏外傷性視神經病變預后評價的明確指標[3]，因此，本文收集了隨訪滿3個月的104例（108眼）外傷性視神經病變患者的臨床資料，分析外傷性視神經病變的致傷原因并探討影響患者視力預后的主要危險因素，為臨床治療和確定預后指標提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 一般資料連續收集2007年1月至2012年12月間在三峽大學仁和醫院眼科住院治療的外傷性視神經病變患者的臨床資料，均為閉合性顱腦外傷或眼鈍挫傷引起視力明顯下降。納入標準：①有明確的頭面部外傷史，尤其是眼眶部外傷史，伴有明顯的視力下降或視力障礙；②影像學檢查（X線、CT、MRI）提示有視神經管骨折；③傷眼瞳孔相對性傳入性瞳孔阻滯；④VEP檢查表現為波幅下降、潛伏期延長、甚至波形消失。排除標準：①視力損傷與視神經功能障礙無關者（包括外傷性白內障、視網膜脫落、脈絡膜裂傷、玻璃體積血、眼球破裂）；②開放性視神經損傷、視神經完全離斷及合并重癥顱腦外傷者；③對本研究不配合者。所有患者知情同意。

1.2 方法參考相關文獻[4,5]設計《外傷性視神經病變相關因素調查表》，記錄患者的基本情況、損傷程度、傷后視力、治療情況、視力恢復情況等，均由眼科高年資醫生按照統一的標準進行觀察記錄。研究變量的定義及賦值，見表1。

1.3 隨訪所有患者門診隨訪3～18個月，平均隨訪時間（3.9±2.8）個月。分別記錄患者傷后1、2、3d視力（或入院時視力）作為治療前的視力，治療后1、2、4周及療程結束時的視力作為治療后的視力，其中以最后一次隨訪視力作為最終視力。

1.4 療效判定有效：最終視力較治療前視力或入院時視力提高1個級差（視力極差：無光感、光感、手動、數指、0.02、0.05、0.1及以上各相鄰級別之間視為1個級差[6]）以上，即認為視力改善，判定為有效；無效：最終視力較治療前視力或入院時視力無變化或下降。

1.5 統計學方法數據采用SPSS16.0進行統計分析。單因素分析采用計數資料的χ2檢驗；再將有統計學意義的變量納入方程進行多因素Logistic回歸分析，變量篩選方法，Forward：LR，變量入選標準α= 0.05，剔除標準為0.1，最終篩選外傷性神經病變患者視力預后的危險因素。檢測水準α=0.05。

2 結果

2.1 性別、年齡分布本組病例中男95例（91.3%），女9例（8.7%）。年齡7～61歲，平均（33.6±12.8）歲，其中18～45歲的青壯年71例（68.3%），18歲以下青少年24例（23.1%），45歲以上中老年人9例（8.7%）。外傷性視神經病變主要以男性青壯年為主。

2.2 致傷原因及就診時間分析104例外傷性視神經病變患者的致傷原因主要以非機動車、機動車事故為主（84例，占80.8%），其中摩托車/電動車/自行車事故受傷63例（60.6%），機動車事故受傷21例（20.2%）；高空墜落傷或墜物砸傷14例（13.5%）；打架受傷4例（3.8%）；其他原因致外傷2例（1.9%）。絕大多數患者在傷后3日內就診（81例，占77.9%），其中傷后24h內就診者59例占56.7%，傷后24～＜72h內就診者22例占21.2%，傷后72h～＜1周內就診者15例占14.4%，傷后1周以上就診者8例占7.7%。

表1 研究變量定義及賦值

2.3 視力損害程度及最終視力本組患者視力損傷較為嚴重，傷后視力為無光感者67眼占64.4%，傷后視力為光感者13眼占12.5%，傷后視力為手動及以上者28例占26.9%；患者最好入院視力為0.15，隨訪結束后有49眼視力有改善，其中16眼在出院視力的基礎上有進一步改善，視力逐步改善多始于治療后2周，持續至治療后3個月，個別患者甚至治療后6個月仍有改善傾向。總體療效有效率為45.4%（49/108），傷后視力為無光感患眼的有效率為29.9%（20/67），傷后視力為光感及以上患眼的有效率為70.7%（29/41）。

2.4 單因素分析結果對104例（108眼）外傷性視神經病變患者的相關可能危險因素進行χ2檢驗，結果顯示：就診時間≥傷后24h（χ2=10.576，P= 0.001）、眶內有出血或眶骨骨折（χ2=7.721，P= 0.005）、篩竇/蝶竇出血（χ2=14.970，P＜0.001）、傷后無光感（χ2=3.959，P=0.047）為有統計學意義的危險因素，見表2。

2.5 多因素Logistic回歸分析結果在單因素分析的基礎上進行多因素Logistic回歸分析，以外傷性視神經病變的視力預后作為因變量（療效判定為無效：Y=1，療效判定為有效：Y=0），以單因素篩選的各變量作為自變量，結果顯示，就診時間≥傷后24h、眶內出血或眶骨骨折、篩竇/蝶竇出血、傷后無光感是外傷性視神經病變視力預后的獨立危險因素，見表3。

3 討論

外傷性視神經病變視力損傷嚴重，預后較差，疾病致殘率高。有50%以上的患者不能恢復有用視力[4]，因此如何評估視力功能的損害程度以及提高視力預后對于眼科臨床醫師顯得尤為重要。本組研究患者年齡7～61歲，平均（33.6±12.8）歲，其中男性占91.3%，說明外傷性視神經病變主要發生于年輕男性，這與既往研究結果一致[7]。不同文獻報道的外傷性視神經病變的致傷原因不盡相同，本組患者交通事故致傷患者占大多數（84例，占80.8%），其中又以非機動車事故為主（60.6%），這與國內其他文獻報道[5]的致傷原因主要以交通事故、摩托車事故為主的研究結果相類似。提示人們選擇摩托車等交通工具時應需注意安全防護，尤其要避免飲酒后駕車。

表2 不同預后因素患者視力改善程度的單因素分析

表3 外傷性視神經病變預后的多因素Logistic回歸分析

從整體上看，外傷性視神經病變患者經治療后最終視力較傷后視力明顯好轉，總體療效有效率為45.4%（49/108），傷后視力為光感及以上患眼的治療有效率更達70.7%（29/41）。臨床上，很多因素可能對外傷性視神經病變患者的視力預后存在影響，本研究通過單因素及多因素分析，篩選出外傷性視神經病變視力預后的獨立危險因素，包括：就診時間≥傷后24h、眶內出血或眶骨骨折、篩竇/蝶竇出血、傷后無光感。傷后24h內及時治療者的視力預后明顯優于超過24h者（OR=1.259），提示傷后越早治療視力預后會越好，因此，外傷性視神經病變患者早期診斷、早期治療對于改善視力預后是重要環節[8]。視神經管的解剖結構決定了眼眶外部受力很容易傳導到視神經管，視神經損傷后，神經鞘內出血和水腫導致鞘內壓力增加，壓迫視神經導致視神經缺血、缺氧致使功能喪失。本研究結果顯示，眶內出血或眶骨骨折是影響患者視力預后的重要危險因素，因此，提示對眼眶、視神經管等組織的影像學檢查是必不可少的輔助診斷手段之一。視神經管是視神經通向大腦的通道，由兩個蝶骨小翼的根部聯合而成。篩竇或蝶竇出血很有可能是這一區域受到外力作用所致，而視神經管的解剖結構又決定了其很容易受到傷害，因此篩竇或蝶竇出血可以作為視神經管受到損害的外部可見指標，用于預測患者視力預后的影響，本研究也證實了這一點。視神經損傷后能否恢復視力及視力恢復程度，其關鍵在于神經元的損傷程度及其恢復能力；而傷后有光感及以上的視力說明其視神經尚有神經元存活，而傷后無光感者其神經元存活較少甚至全部死亡，因此傷后有光感或光感以上的視力，最終視力恢復的可能性較大，本研究也證實了這一點。

由于目前臨床上對外傷性視神經病變沒有治療金標準，加之患者受傷原因、受傷程度、身體狀況的個體因素差異，使研究結果不盡相同[9，10]，臨床上還有很多因素可能會對外傷性視神經病變患者的視力預后產生影響[11]，在這些可觀察的指標中，有的是常見因素，有的是罕見因素，有待在進一步的研究中不斷積累病例資料，通過多中心的大樣本量加以進一步證實，以指導臨床救治工作。

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（責任編輯:甘章平）

A study on the cause of injury and prognostic factors for visual acuity in patients with traumatic optic neu?ropathy.

ZHENG Jiao，WANG Ping，YANG Qinguo，GONG Jin，JIAN Yan，WANG Junling，WANG Linglin.Renhe

Hospital of Three Gorges University，Yichang 443001，China.Tel：0717-6557382.

ObjectiveTo analysis the cause of injury of traumatic optic neuropathy and explore the main factors affecting the prognosis of visual acuity.MethodsWe retrospectively collected clinical data of 104 cases(108)of traumat?ic optic neuropathy from January 2007 to December 2012 in the Renhe Hospital of Three Gorges University.We then ex?amined the cause of injury and analyzed risk factors for poor prognosis of visual acuity in traumatic optic neuropathy us?ing multivariate Logistic regression analysis.ResultsThe mean age of patients was 33.6±12.8 years and 95 cases (91.3%)were males.The injury was mainly caused by non-motor vehicle and motor vehicle accidents(84 cases,80.8%). Most of the patients came to the hospital within 3 days after the injury(81 cases,77.9%).Overall efficacy rate of treat?ment was 45.4%(49/108).The effective rate was 29.9%(20/67)for visual acuity without light perception and 70.7%(29/ 41)for visual acuity with light perception,respectively.Logistic regression analysis showed that the time to treatment≥24h,orbital hemorrhage or orbital fracture,ethmoid or sphenoid sinus bleeding and no light perception vision were an in?dependent prognostic factors.ConclusionTime to treatment time and severity of injury are the independent risk factors for poor visual prognosis of traumatic optic neuropathy whereas controlling these risk factors has important clinical signifi?cance to the treatment and prognosis of traumatic optic neuropathy.

Traumatic optic neuropathy Cause of injury Prognosis Risk factors

R651

A

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.02.002

2013-11-04）

* 三峽大學仁和醫院眼科（宜昌 443001）