術中熒光造影在前循環(huán)動脈瘤夾閉手術中應用的有效性研究☆

郭少雷梁豐江楠李雪松黃正松齊鐵偉何科君羅莉娟洪奕珊

術中熒光造影在前循環(huán)動脈瘤夾閉手術中應用的有效性研究☆

郭少雷*梁豐*江楠**李雪松△黃正松*齊鐵偉*何科君*羅莉娟*洪奕珊*

目的探討術中熒光造影在顱內前循環(huán)動脈瘤顯微手術治療中的應用價值。方法前瞻性觀察45例手術治療的顱內前循環(huán)動脈瘤患者，術前采用CT腦動脈三維重建確診；術中應用Pentero手術顯微鏡進行吲哚菁綠熒光造影（indocyanine green angiography，ICGA），術后常規(guī)數字減影腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA），對比觀察術中影像與術后影像檢查結果符合情況；隨訪6～12月應用改良Rankin評分（modified Rankin Scale，mRS）評價預后。結果術中ICGA可清楚顯示動脈瘤與載瘤血管及周圍穿支動脈的關系，其觀察結果與術后DSA顯示的動脈瘤頸殘余、載瘤動脈狹窄、穿支動脈閉塞的情況基本符合；本組無死亡，手術相關并發(fā)癥4.4%，治療優(yōu)良率91.1%（mRS＜3）。結論術中ICGA為顱內前循環(huán)動脈瘤的顯微手術提供豐富的血管結構和血流信息，有助于動脈瘤的安全夾閉以及穿支血管完整保留。

顱內動脈瘤 顯微手術吲哚菁綠熒光造影

顱內動脈瘤破裂出血具有較高的死亡率，積極有效的外科治療能明顯降低致死、致殘率。顯微手術夾閉動脈瘤是經典而有效的方法，如何提高手術成功率及安全性已成為神經外科學界研究的熱點[1]。應用Pentero顯微鏡在手術過程中進行吲哚菁綠熒光造影（indocyanine green angiogra?phy,ICGA）是近年來廣泛應用于神經外科手術的新技術，初步研究顯示術中熒光造影操作較為安全，能動態(tài)顯示顱內動脈瘤形態(tài)及其與周圍血管的關系[2]。本研究通過前瞻性觀察45例手術治療的前循環(huán)動脈瘤，探討術中ICGA在顱內動脈瘤顯微手術治療中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 臨床資料病例入選標準：年齡18～65歲，術前CTA明確單純前循環(huán)動脈瘤，排除其他嚴重軀體疾病及腦病史，排除Hunt-Hess V級患者。2010年01月至2012年10月收治的手術夾閉治療的顱內前循環(huán)動脈瘤經上述標準篩選入組45例共50個動脈瘤，其中男21例，女24例，年齡26～64歲,平均（48.67±8.01）歲，19例既往高血壓病史。所有患者術前采用64排CT腦動脈三維重建（Com?puterized tomography angiography，CTA）確診，其中36例以劇烈頭痛起病，CT檢查存在蛛網膜下腔出血（SAH），5例為單側動眼神經麻痹，4例體檢時發(fā)現。36例CT檢查Fisher分級I級2例，II級19例，III級10例，IV級5例。入院時Hunt-Hess分級0級9例，I級8例，II級15例，III級12例，IV級1例。CTA檢查顯示前交通動脈瘤12例，后交通動脈瘤8例，頸內動脈分叉部2例，大腦中動脈分叉部19例，4例為多發(fā)動脈瘤。50個動脈瘤小型（＜5mm）16個，中型(5mm～10mm)26個，大型(10mm～25mm)8個。

1.2 CTA檢查及手術方法

1.2.1 CTA 采用飛利浦（Philips，荷蘭）64排螺旋CT，掃描結束后將原始圖像傳入工作站，應用減影軟件及容積再現技術（volume rendering，VR）重建顱內血管。

1.2.2 手術方法 氣管插管全麻下手術，經翼點入路開顱（7例為擴大翼點并術后去骨瓣減壓），在顯微鏡下打開側裂顯露頸內動脈主要分支及動脈瘤，動態(tài)觀察動脈瘤大小、方向及其與載瘤動脈及周圍血管關系，并照相存盤。

1.3 ICGA術中使用帶有熒光造影功能的Pentero手術顯微鏡（Carl Zeiss公司，德國），首先將顯微鏡對準擬造影區(qū)域，清除術野內的積血及液體，放大倍數調整＜5倍、焦距＜300mm；顯微鏡切換至熒光造影模式（Fluorescence），注射用吲哚菁綠（indocy?anine green，ICG）（沈陽濟世制藥有限公司）25mg加入10mL注射用水溶解（每次用量＜0.5mg/kg），經前臂靜脈一次推注（5～10s）。然后通過監(jiān)視屏上的ICGA影像觀察動脈瘤與載瘤血管及周圍相關血管的關系，動態(tài)記錄ICGA全過程并存盤；再次行ICGA需間隔時間＞15min。根據手術需要選擇在動脈瘤夾閉前、夾閉后或調整后進行ICGA。對于部分復雜動脈瘤考慮術中可能需要反復多次ICGA，我們嘗試每次使用半量ICG（12.5 mg ICG溶解于5mL注射用水）注射亦可取得清晰的影像。所有患者術中ICGA取最后一次夾閉完成的影像與術后DSA做比較。

1.4 臨床隨訪及評價根據診療常規(guī)，術后24h檢查頭部CT，術后7～14d行數字減影腦血管造影檢查。由1名未參加手術的高年資神經外科醫(yī)師（腦血管病專業(yè)）及1名神經放射醫(yī)生共同評價術中ICGA與術后DSA結果的吻合程度。評價指標包括動脈瘤頸有無殘留、載瘤動脈有無狹窄、穿支動脈有無閉塞。病例臨床隨訪6～12月應用改良Rankin評分（modified Rankin Scale，mRS）評價預后。

2 結果

2.1 術中ICGA觀察結果ICG注入后7～10s可在顯示屏上觀察到血管內血流方向及動脈期、毛細血管期和靜脈期，圖像清晰解析度高，熒光顯影時間大約50～70s。術中ICGA可清楚顯示動脈瘤方向、形態(tài)及動脈瘤頸與載瘤動脈及周圍血管的關系，夾閉動脈瘤頸后可進一步確認動脈瘤及血管情況（見圖1）。本組45例動脈瘤術中共行57次ICGA，其中10例2次，34例1次，1例3次；多數在夾閉后造影，其中6例為夾閉后ICGA發(fā)現不合適（3例載瘤動脈狹窄，2例瘤頸殘余，1例穿支閉塞），經過調整后再次放置動脈瘤夾并經ICGA確認。

2.2 術中ICGA與術后DSA影像結果比較觀察兩者在動脈瘤頸殘余、載瘤動脈狹窄、穿支動脈閉塞的情況（圖2），結果顯示符合率分別為97.8%（44/45）、93.3%（42/45）及91.1%（41/45）。

2.3 ICGA安全性評價本組ICG用量介于12.5～50mg，術后未見與ICG相關的過敏、惡心、嘔吐、發(fā)熱及休克表現，未發(fā)現相關的肝功能損害。

2.4 治療及隨訪結果術后DSA發(fā)現3例出現載瘤血管狹窄，術后出現一側肢體不完全性偏癱。隨訪結果見表1。術后6～12月隨訪顯示整體治療結果優(yōu)良率為91.1%（mRS＜3），無死亡。手術相關并發(fā)癥2例（4.4%），1例為Hunt-Hess 4級的右側大腦中動脈瘤，術后發(fā)生額葉血腫，考慮為術中牽拉所致；1例Hunt-Hess3級的前交通動脈瘤術中破裂。

3 討論

顯微手術夾閉瘤頸是治療顱內動脈瘤的重要方法，但顱內動脈瘤手術后仍有2%～8%存在瘤頸殘留，4%～20%會出現載瘤動脈及周圍相關血管狹窄或閉塞[1]，因此如何提高手術完全夾閉率并保護正常血管成為神經外科醫(yī)生面臨的重大課題。

ICGA是近年開展的一種較新的評價腦血管血流的術中監(jiān)測手段，能夠在術中實時提供動脈瘤、載瘤動脈及周圍相關血管的血流信息，有利于提高手術質量并改善患者預后[2]。目前認為DSA檢查是腦血管疾病檢查的金標準，本研究結果提示ICGA與術后DSA造影結果符合率較高，ICGA能清楚顯示動脈瘤形態(tài)、大小、方向及瘤頸與載瘤動脈和周圍相關血管的關系，同時可實時監(jiān)控夾閉過程中是否存在動脈瘤夾閉不完全、載瘤動脈是否狹窄、周圍穿支血管是否閉塞等情況，這與國外學者觀察結果基本一致[3,4]。本組有6例在動脈瘤夾閉后造影發(fā)現夾閉不滿意，經過調整后重新準確放置動脈瘤夾，保證手術成功并避免損傷。

夾閉后的DSA檢查是觀察動脈瘤是否完全閉塞、載瘤動脈是否狹窄的精準指標。本研究結果提示ICGA與夾閉后DSA檢查結果符合率高，而與DSA檢查相比ICGA具有以下優(yōu)點：①操作簡單，節(jié)省手術時間。只需護士在外周靜脈注射造影劑，并由術者按下顯微鏡手柄上的按鍵即可，無需專門的血管造影團隊；操作時無需移除顯微鏡，可在顯微鏡顯示系統直接觀察造影結果；從靜脈注射造影劑到最后結果判讀，整個過程不超過2min。②可直接判斷穿支血管血流情況。與術中DSA相比，ICGA圖像無需“DSA-顯微鏡下”血管空間關系的轉換，其顯示內容與顯微鏡下圖像一致，可直接判斷顯微鏡下各血管的血流情況，結果直觀、可靠[3,5]。另外，對于直徑小于0.5mm的穿支血管，由于空間分辨率的限制，DSA常常難以判斷其血流情況，而ICGA憑借顯微鏡高分辨率的優(yōu)點，可清晰顯示絕大部分鏡下的穿支血管血流[1]，借此可以減少前交通動脈瘤夾閉術中Heubner回返動脈損傷的機會[6]。③ICGA時可以對動脈瘤和血管進行操作。例如，可在ICGA時通過操作更好的暴露顯示動脈瘤夾閉后的血管情況，而DSA要顯示相應的立體結構需要進行3D重建，對大多數中心來說均無法實現[3]。④對于前交通復合體的動脈瘤，可同時顯示雙側血流的血供，獲得整體的血流信息并進行評估。而DSA必須分別進行雙側的血管造影才能獲得完整的前交通復合體血流情況[3]。⑤并發(fā)癥發(fā)生率低。在眼底成像中，ICGA嚴重并發(fā)癥（低血壓、心律失常、過敏性休克）的發(fā)生率為0.05%，其余并發(fā)癥發(fā)生率為0.2%[7]。在腦動脈瘤手術中尚未發(fā)現ICGA相關的并發(fā)癥[8]，本研究結果亦然。而DSA并發(fā)率為1.7%～2.7%[9,10]。

表1 術后及隨訪mRS評分

圖1 動脈瘤真實影像與CTA及夾閉前后ICGA影像的比較 A：術中顯微鏡下動脈瘤及各分支血管。B：夾閉前ICGA顯示動脈瘤方向、形態(tài)、動脈瘤頸與載瘤動脈及周圍血管的關系，因存在鈣化斑塊（箭頭b），部分血管顯影欠佳；可清楚顯示眾多小穿支血管（箭頭c）。C：術前CTA影像，對存在鈣化狹窄的血管及小穿支血管顯影欠佳。D：夾閉后ICGA顯示包括小穿支血管再內的各分支均顯影良好，動脈瘤不顯影（箭頭a）

圖2 術中動脈瘤夾閉后的ICGA與術后DSA影像 A：術中動脈瘤夾閉后。B：夾閉后ICGA顯示各分支動脈通暢；C、D：術后DSA顯示動脈瘤不顯影，分支血管通暢

但ICGA亦有其缺點：①僅能顯示顯微鏡術野內的血管情況。對于被血塊覆蓋、位于腦實質內的血管，由于成像原理的局限，ICGA無法顯示[5]。對于遠端的血管血流情況，ICGA亦無法了解。另外由于ICGA顯示圖像的角度與顯微鏡圖像角度一致，容易造成對解剖信息的誤讀，誤夾正常的血管[3]。DSA可以避免這些缺點。②動脈壁增厚、鈣化以及動脈瘤內血栓均可影響動脈或動脈瘤的觀察，對結果造成干擾。對巨大動脈瘤尤為常見。這些病例的血流判斷需要通過DSA、多普勒血流彩超等其他方法進行補充[5]。③對于位置較深的動脈瘤，難以通過顯微鏡角度調整和顯微操作暴露動脈瘤背側，容易造成瘤頸的殘留[6]。

本研究結果顯示，術中ICGA能夠為顱內前循環(huán)動脈瘤的顯微手術提供豐富的血管結構和血流信息，有助于動脈瘤的安全夾閉以及穿支血管完整保留，改善預后。

[1]De Oliveira J G,Beck J,Seifert V,et al.Assessment of flow in perforating arteries during intracranial aneurysm surgery using intraoperative near-infrared indocyanine green videoangiography [J].Neurosurgery,2007,61(3):63-73.

[2]Raabe A,Beck J,Gerlach R,et al.Near-infrared indocyanine green video angiography:a new method for intraoperative assess?ment of vascular flow[J].Neurosurgery,2003,52(1):132-139.

[3]Gruber A,Dorfer C,Standhardt H,et al.Prospective compari?son of intraoperative vascular monitoring technologies during cerebral aneurysm surgery[J].Neurosurgery,2011,68(3):657-673.

[4]Kuroda K,Kinouchi H,Kanemaru K,et al.Indocyanine green videoangiography to detect aneurysm and related vascular struc?tures buried in subarachnoid clots[J].J Neurosurg,2011,114(4): 1054-1056.

[5]Imizu S,Kato Y,Sangli A,et al.Assessment of incomplete clip?ping of aneurysms intraoperatively by a near-infrared indocya?nine green-video angiography(Niicg-Va)integrated microscope [J].Minim Invasive Neurosurg,2008,51(4):199-203.

[6]陸明雄,李進,賀民,等.前交通動脈瘤的顯微手術治療(附50例報道).中國神經精神疾病雜志,2009,35(9):517-520.7

[7]Cochran ST,Bomyea K,Sayre JW.Trends in adverse events af?ter IV administration of contrast media[J].AJR Am J Roentgen?ol,2001,176(6):1385-1388.

[8]Wang S,Liu L,Zhao Y,et al.Evaluation of surgical micro?scope-integrated intraoperative near-infrared indocyanine green videoangiography during aneurysm surgery[J].Neurosurg Rev,2010,34(2):209-215.

[9]Martin NA,Bentson J,Vinuela F,et al.Intraoperative digital subtraction angiography and the surgical treatment of intracrani?al aneurysms and vascular malformations[J].J Neurosurg,1990, 73(4):526-533.

[10]Barrow DL,Boyer KL,Joseph GJ.Intraoperative angiography in the management of neurovascular disorders[J].Neurosurgery, 1992,30(2):153-159.

The validity of indocyanine green angiography for the assessment of clipping of anterior circulation aneu?rysms.

GUO Shaolei,LIANG Feng,JIANG Nan,LI Xuesong,HUANG Zhengsong,QI Tiewei,HE Kejun,LUO Lijuan,

HONG Yishan.Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,58 Zhongshan Er Road,Guangzhou 510080,China.Tel:020-87755766-8213.

ObjectiveIndocyanine green angiography(ICGA)is a promising technique for assessment of clipping for intracranial aneurysms.The present study was to examine Intra-operative ICGA may help for clipping of anterior cir?culation aneurysms.MethodsForty-five patients with anterior circulation aneurysms undergoing clipping were included. Pre-operative CTA was obtained to analyze the location,direction,size and shape of the aneurysms.Intra-operative ICGA was performed on Pentero microscope.Routine digital subtraction angiography(DSA)were obtained.Coincidence of ICGA and DSA was analyzed.Clinical outcome was evaluated using modified Rankin scale in 6 to 12 months after surgery.Re?sults Aneurysm’s parent artery and perforating branches were illustrated clearly on ICGA.Coincidence of ICGA and DSA for aneurysm remnant,patent artery narrowing and perforating branch occlusion were 97.8%,93.3%and 91.1%,respec?tively.ConclusionIntra-operative ICGA is a quick,reliable and cost-effective assessment method of anterior circulation clipping,which may be useful during routine aneurysm surgery as an independent assessment or as an adjunct to intra?operative or postoperative DSA.

Intracranial aneurysm Microsurgery Indocyanine green angiography

R743.3

A

2014-02-18）

（責任編輯:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.02.003

☆ 廣東省醫(yī)學科研基金（編號：B2010079），廣東省科技計劃項目（編號：2009B030801130）中山大學附屬第一醫(yī)院神經外科（廣州510080）

**中山大學附屬第一醫(yī)院麻醉科

△ 惠州市中心人民醫(yī)院神經外科