艾滋病合并神經系統病變70例臨床分析☆

覃蘭惠莫雪安黃文邱笛羅文靜吳李碩

艾滋病合并神經系統病變70例臨床分析☆

覃蘭惠*莫雪安**黃文△邱笛*羅文靜*吳李碩*

目的分析艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome,AIDS）合并神經系統病變的臨床特點，以提高早期診斷水平，改善預后。方法回顧性分析2003年1月至2012年12月在我院住院治療的AIDS合并神經系統病變70例患者的臨床資料。結果999例AIDS患者中，合并神經系統病變70例，占7.0%。其中隱球菌性腦膜炎19例(27.1%)，腦血管病12例(17.1%)，結核性腦膜炎、脊髓病變各3例(4.3%)，化膿性腦膜炎、進行性多灶性白質腦病各2例(2.9%)，霉菌性腦膜炎、神經梅毒、AIDS腦病、周圍神經病各1例(1.4%)，不明原因中樞神經系統感染15例(21.4%),不明原因顱內占位性病變14例(20.0%),其中5例(7.1%)合并2種以上神經系統病變。臨床表現包括頭痛51例(72.9%)，發熱39例(55.7%)，惡心嘔吐37例（52.9%)，肢體運動及感覺障礙26例(37.1%)，意識障礙17例(24.3%)，抽搐12例（17.1%),視物模糊7例(10.0%)等。27例（96.4%)患者CD4+T淋巴細胞百分比降低。好轉50例（71.4%)，未愈13例（18.6%)，住院期間死亡7例（10.0%)，病死率10.0%。結論AIDS可引起多種神經系統損害，臨床表現復雜多樣，最常見的并發癥是機會性感染隱球菌性腦膜炎，在臨床工作中應提高警惕。

艾滋病 神經系統病變 機會性感染

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）感染引起。HIV具有親神經性，可引起神經系統損害，

表現形式復雜多樣，易漏診誤診。因此，本研究對我院住院治療的AIDS患者臨床資料進行回顧，總結其神經系統病變的特點，以期有利于該病的診療。

1 對象與方法

1.1 研究對象2003年1月至2012年12月在我院住院治療的AIDS患者999例中，選擇合并神經系統病變70例入組。入組標準:①按照我國2011年《AIDS診療指南》診斷標準[1]，所有病例的酶聯免疫吸附實驗和蛋白免疫印跡檢測血清抗HIV抗體均陽性;②神經系統病變的診斷根據患者頭痛，發熱，惡心嘔吐，肢體運動及感覺障礙，意識障礙，抽搐,頸抵抗等表現中的一項或幾項，結合頭顱CT/ MRI、腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）、外周血檢查、腦組織病理和診斷性治療效果綜合診斷。排除標準：①感染HIV前已經明確有神經系統病變；②合并系統性紅斑狼瘡；③合并器官移植。

1.2 方法回顧性分析70例患者的臨床表現、實驗室檢查、腦電圖及頭顱影像學表現、診治情況及轉歸。

2 結果

2.1 一般資料70例中，男56例（80.0%)，女14例（20.0%)。年齡18～79歲。HIV可能感染途徑：性途徑13例（18.6%)，靜脈吸毒2例（2.6%)，不詳55例（78.6%)。

2.2 臨床表現入院前病程12 h～15個月。主要癥狀：頭痛51例(72.9%)，發熱39例(55.7%)，惡心嘔吐37例（52.9%)，肢體運動及感覺障礙26例(37.1%)，意識障礙17例(24.3%)，體重下降14例（20.0%)，抽搐12例（17.1%),視物模糊及復視7例(10.0%)，注意力不集中、記憶力下降6例（8.6%)，大小便失禁4例（5.7%)，咳嗽11例（15.7%)，腹瀉5例（7.1%)。

入院體檢：發熱39例（55.7%)，最高體溫42℃。肌張力增高 9例（12.9%)、下降4例（5.7%），肌力下降29例（41.4%)，四肢軀干感覺障礙9例（12.9%)，腱反射增高9例（12.9%)、減弱或消失8例（11.4%)，Babinski's征陽性15例（21.4%)，頸抵抗26例（37.1%)，Kernig's征陽性22例（31.4%)，記憶力下降6例（8.6%)，鼻唇溝變淺、同側口角歪斜7例（10.0%)，共濟失調4例（5.7%)，消瘦14例（20.0%)，皮膚帶狀皰疹6例（8.6%)，淺表淋巴結腫大9例（12.9%)。

2.3 輔助檢查①抗HIV抗體試驗 所有病例酶聯免疫吸附實驗和蛋白免疫印跡檢測血清抗HIV抗體為陽性。②T細胞亞群測定 28例行T細胞亞群檢測，27例（96.4%)CD4+T淋巴細胞降低，1例（3.6%)CD4+T淋巴細胞增加。③血常規 59例行血常規檢查，白細胞升高10例（16.9%)，降低13例（22.0%)；淋巴細胞升高2例（3.4%)，下降21例（35.6%)。④CSF 44例行腰穿及CSF檢查,顱內壓升高18例（40.9%)，其中＞300 mm H20 5例（11.4%)。有核細胞數升高36例（81.8%)；蛋白升高19例（43.2%)；糖降低20例（45.5%)；氯化物降低24例（54.5%)。墨汁染色陽性19例（43.2%)，培養出新型隱球菌13例（29.5%)，涂片找到真菌1例（2.3%)。⑤影像學 35例行頭顱CT檢查，占位性病灶13例（37.1%)，腦積水3例（8.6%)，腦白質疏松1例（2.9%)，腦出血3例（8.6%)，腦梗塞9例（25.7%)，腦萎縮2例（5.7%)。35例行頭顱MRI檢查，炎性病灶3例（8.6%)，占位性病灶17例（48.6%)，缺血性病灶10例（28.6%)，腦出血2例（5.7%)，腦白質脫髓鞘4例（11.4%)，腦萎縮3例（8.6%)，脊髓病變2例（5.7%)。⑥腦電圖 8例行腦電圖檢查，輕度異常3例（37.5%)；中度異常5例（62.5%)。⑦腦組織病理 2例行腦組織病理檢查，1例為壞死組織和炎性滲出物，多量中性粒細胞浸潤，為化膿性炎癥可能性大。1例為干酪樣壞死物及慢性炎性肉芽組織增生，上皮樣細胞反應,符合結核病。

2.4 AIDS合并神經系統疾病的分類及轉歸AIDS可引起多種神經系統損害，表現復雜多樣，常見的并發癥是腦膜炎，其中隱球菌性腦膜炎最為常見，如表1所示。

2.4.1 其他合并癥或并發癥 乙型肝炎12例（17.1%）,丙型肝炎6例（8.6%），肺結核5例（7.1%），肺外結核2例（2.9%），肺部感染8例（11.4%），梅毒5例（7.1%），口腔念珠菌感染3例（4.3%），帶狀皰疹3例（4.3%）。

2.5 治療70例患者予營養神經、增強免疫力及對癥支持等治療，其中隱球菌性腦膜炎患者予兩性霉素B、氟康唑、氟胞嘧啶等治療，結核性腦膜炎患者予抗癆治療。

表1 AIDS合并神經系統疾病的分類及轉歸

3 討論

HIV具有親神經性,可侵犯腦、脊髓和周圍神經細胞。神經系統病變是AIDS常見的并發癥。本組999例AIDS患者中，合并神經系統病變70例，占7.0%,低于國外文獻資料的24.5%[2]。本組患者男女比例及發病年齡與本院AIDS無神經系統合并癥患者經統計學分析無明顯差異。AIDS合并神經系統損害，臨床表現復雜多樣。本組多數患者就診時已存在免疫力低下的表現，如發熱、體重下降、肺部感染、口腔念珠菌感染、皮膚帶狀皰疹等，因此對于因神經系統癥狀來就診的患者，伴上述癥狀者應注意篩查HIV。

70例患者中機會性感染占首位，其中隱球菌性腦膜炎最多，占27.1%，與國內文獻資料的26.56%接近[3]。隱球菌性腦膜炎早期容易誤診，本組19例隱球菌性腦膜炎患者中4例誤診為病毒性腦膜炎/腦炎,2例誤診為結核性腦膜炎，誤診率達31.6%，但低于國內相關報道的66.67%[4]。腰椎穿刺行CSF病原學檢查是早期發現該病的重要手段，確診本組19例并發隱球菌性腦膜炎主要依靠CSF墨汁染色發現新型隱球菌，其中13例培養出新型隱球菌。住院期間AIDS合并隱球菌性腦膜炎者死亡4例，死因主要是腦疝。

AIDS患者機體免疫功能嚴重缺陷，淋巴細胞尤其是CD4細胞減少，易發生結核性腦膜炎。本組患者并發結核性腦膜炎3例，均以頭痛、發熱起病，2例伴有肺結核或肺外結核，2例伴有較明顯全身結核中毒癥狀，1例合并口腔真菌感染。有研究顯示因這些患者細胞免疫及變態反應均受到抑制，結核菌素試驗陽性率僅在15%～40%[5]，提示結核菌素試驗對診斷AIDS合并結核性腦膜炎意義不大。頭顱CT也缺乏特異性改變。3例患者CSF常規檢查均有糖和氯降低、細胞數增高，2例同時有蛋白增高，因此，CSF的檢查可為結核性腦膜炎的診斷提供有力依據。另外，可根據病情行診斷性抗癆治療，提高診斷效率，本組患者經抗癆治療均好轉。因此，AIDS患者的臨床表現、CSF檢查、肺外結核感染及診斷性治療是診斷結核性腦膜炎的重要線索。

由于高效抗逆轉錄病毒（highly active antiret?roviral therapy,HARRT）藥物的使用，極大改善了AIDS的預后。大量的AIDS正在從中年向老年過渡，該病的發展進程正在發生變化，以前AIDS的并發癥如腦血管病，引起大家的重視。有尸檢研究顯示感染HIV的患者靜息性卒中的風險較高[6]。本組70例患者中，12例合并腦血管病，腦梗塞較腦出血多見，其中，腦梗塞10例，腦出血3例，混合性中風1例。臨床表現為發熱、頭痛、肢體乏力、復視及意識障礙等，行頭顱CT/MRI可明確缺血或出血病灶。本組合并腦血管疾病的患者中，多為老年人，發病前未使用HARRT藥物，腦血管病的發生可能與HIV的慢性感染及年齡有關。因此，HIV慢性感染的患者，更應注意預防腦血管病的發生。

進行性多灶性白質腦病(progressive multifocal leukoencephalopathy,PML)是由JC病毒（Jamestown Canyon virus,JCV）引起的中樞神經系統亞急性脫髓鞘性疾病，以少突膠質細胞的破壞和神經纖維脫髓鞘為主要病理特點，好發于免疫功能嚴重抑制的人群。HIV-1并發中樞神經系統感染時可使血-CSF屏障對JCV通透性增加，HIV-1的Tat蛋白或其分泌的趨化因子可刺激JCV的復制[7]。過去這種疾病非常罕見[8]，近30年來隨著HIV感染率的增高，AIDS已成為PML最為常見的誘因[9]。本組患者中2例診斷為PML，該病起病隱匿，以頭痛、肢體乏力為主要表現。MRI可顯示脫髓鞘病灶，是診斷PML的重要方法。本組2例患者MRI均發現大腦白質多發脫髓鞘病灶，主要累及的部位是額葉與兩側丘腦,與報道相一致[10]。另外，MRI可在臨床表現出現之前顯示出病灶[11]。腦活檢是確診PML最可靠的方法，但取材較困難，手術風險大。有報道應用PCR方法檢測CSF中的JCV DNA是較特異的指標[12]。這提示，臨床上懷疑PML但影像學診斷較困難的的AIDS患者，可行CSF PCR方法檢測JCV DNA進一步確診。

AIDS預后差,易合并各種神經系統病變，累及的部位不同其表現形式各異，且可同時出現多個部位病變，診斷較困難、病死率高。本組患者中住院期間死亡7例，病死率10.0%。因此在臨床工作中應提高警惕，注意篩查，并完善相關檢查，盡快明確診斷及調整治療方案，及時行HAART治療，以減少患者死亡，改善預后。

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2013-08-23）

（責任編輯:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.02.011

☆ 國家自然科學基金，廣西自然科學基金資助項目（編號：81160152,81371333，2013GXNSFCA019013）

* 廣西醫科大學第一附屬醫院神經內科碩士研究生

** 廣西醫科大學附屬護理學院（南寧530021）

△廣西醫科大學第一附屬醫院神經內科

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