比爾斯標準、高風險用藥警告介紹

廉冰 包旭

（四川大學華西藥學院，四川成都 610041）

比爾斯標準、高風險用藥警告介紹

廉冰 包旭

（四川大學華西藥學院，四川成都 610041）

比爾斯標準和高風險用藥警告（又稱高危藥品目錄）是目前在國外被較為廣泛采用的兩個重要的安全用藥標準和目錄。本文對上述標準和目錄的內容、作用、國外應用情況等進行介紹，旨在為我國合理用藥安全標準的制定、實施和應用提供一些借鑒。

比爾斯標準；高警訊藥物；合理用藥；安全標準

隨著醫療行業的業務水平和診療技術日益提高，在疾病得到有效治療的同時，用藥風險也呈逐漸上升的趨勢。近年來，藥物使用錯誤已成為醫療機構中造成患者健康危害的最常見因素之一。因此，如何保障用藥安全，是各級醫藥衛生管理部門、臨床專業人員面臨的一個重大課題。國家行政管理機構、專業學術協會制定的相關政策法規、安全標準、安全用藥目錄等，是指導臨床專業人員實現合理安全用藥目的的重要手段之一。目前，類似的用藥安全標準、用藥目錄在歐美等國外部分發達國家中已有了較多的研究和應用，并取得了較好的成果。本文僅針對目前在國外被較為廣泛采用的兩個重要的合理用藥標準和目錄——比爾斯標準和高風險用藥警告（又稱高危藥品目錄）進行初步介紹與討論。

1 概念與沿革

比爾斯標準（Beers Criteria）[1-2]是老年醫學中關于合理用藥的一個非常著名的標準。1991年由Beers MH提出并公布后即被國際廣泛關注和引用，指出在老年人用藥中，權衡利弊時弊大于利的用藥失衡導致的嚴重不良后果。在1997年和2002年歷經兩次修訂。2002版比爾斯標準按是否與疾病有關分為兩個表，共68個條目。部分藥物無論對于何種疾病，老年患者均應盡量避免使用，含49個條目；另外一部分藥物在患有某種疾病時應盡量避免使用，含19個條目。列表除了包含藥物類別和名稱、疾病名稱，還包含該類藥物不宜在老年人中使用的原因和危險程度。作為老年人不宜使用的藥物列表，比爾斯標準為臨床醫師提供了很好的參考。

高風險用藥警告[3]是指當一個藥物在使用錯誤時，有很高的造成對病人明顯傷害的風險，該藥物就稱其為高警訊藥物（highalert medications）。雖然錯誤使用這些藥物不會比其他藥物常見，但其后果卻嚴重得多。1995年美國醫療機構評監聯合會（Joint Comm ission on Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO）跟蹤看護事故，審核了數例與錯誤使用藥物相關的案例，發現藥物使用錯誤是在醫療機構中最常見的對病人健康造成危害但又可避免的原因之一。為此，美國藥物安全使用協會（Institute for Safe Medication Practices，ISMP）于1995-1996年進行了一項關于何種藥物以及在何種情況下對病人造成傷害的研究，即對高風險藥物的相關研究。研究結果表明，大多數導致病人死亡或使病人嚴重受創的藥物使用錯誤案例僅涉及到一小部分較特殊的藥物。于是，ISMP將這些具有造成病人傷害的最高風險藥物列為高警訊藥物，讓醫療機構重視此類藥物的管理、評估及使用，降低病人治療過程中的風險。

2 作用與意義

目前比爾斯標準已經被廣泛應用于調查臨床藥物使用、分析計算機化用藥數據系統（computerized administrative data sets）以及評估減少老年人藥物相關問題的干預性研究。這一標準對于降低老年人的用藥問題行之有效。使用2002年更新的比爾斯標準和確定潛在不合理用藥的其他工具，能幫助醫療部門和保險公司制定干預措施，以減少藥品相關成本和整體醫療成本，減少藥物相關事件在老年患者身上的發生和提高醫療質量。比爾斯判斷標準在增強臨床醫師合理用藥意識，識別老年人潛在性不適當用藥，減少不合理用藥引起的相關問題以及治療費用等方面產生了積極的意義。

高風險用藥警示所衍生出的高危藥品目錄，應用于不同醫院時，可根據醫院自身的具體情況制定其相應的目錄，通過對高危藥物進行監測和干預，可有效防止高危藥物引起的風險，確保病人用藥安全，減少高危藥物導致的不良后果，提升高危藥物使用的安全性，保障患者用藥安全，減少高危藥物造成的經濟損失。

3 主要內容

3.1 比爾斯標準

比爾斯標準經過1997年到2002年的多次修訂，最新版內容及其變化總結如下[2]：

3.1.1 自1997年比爾斯標準以來修訂的藥品利血平（此次修改增加了劑量＞2.5 mg）；奧昔布寧（僅指速釋劑型，不包括長效奧昔布寧）；鐵質補劑＞325 mg（僅包括硫酸亞鐵）；短效雙嘧達莫（不包括長效雙嘧達莫，其比短效雙嘧達莫在中老年人中具有更好的藥學特性（不包括有人工心臟瓣膜的患者））。

3.1.2 自1997年比爾斯標準以來刪除的藥品與診斷無關：保泰松。

與診斷有關：最近開始使用類固醇治療與糖尿?。沪率荏w阻斷藥與糖尿病，慢性阻塞性肺疾病或哮喘，周圍血管疾病，暈厥或跌倒；慢性阻塞性肺疾病與鎮靜催眠藥；鉀補充劑與胃或十二指腸潰瘍；胃復安與癲癇發作或癲癇；麻醉劑與膀胱輸出梗阻，麻醉劑與便秘；地昔帕明與失眠；所有選擇性血清素再吸收抑制劑與失眠；β受體激動藥與失眠；氯化膽堿與膀胱輸出梗阻。

3.1.3 自1997年比爾斯標準添加的藥品與診斷無關：酮咯酸氨丁三醇；奧芬那君；胍乙啶；胍那決爾；環扁桃酯；異克舒令；呋喃妥因；多沙唑嗪；甲睪酮；美索達；可樂定；利血平劑量>0.25 mg/d；西咪替??；依他尼酸；干燥甲狀腺劑；硫酸亞鐵>325 mg；硫利達嗪；苯丙胺類（不包括厭食癥患者）；短效硝苯地平；每日服用氟西?。话返馔?；非環氧合酶選擇性非甾體類抗炎藥（萘普生，奧沙普秦）；礦物油；雌激素用于老年婦女；刺激性瀉藥可能會加劇腸道功能障礙（除存在慢性疼痛需使用阿片類鎮痛藥）。

3.2 高風險用藥警告

2001年ISMP與JCAHO最早公布的前5大高警訊藥物包括：胰島素，安眠藥及麻醉劑，可注射的氯化鉀及磷酸鉀濃縮液，靜脈注射的抗凝藥物（肝素），濃度超過0.9%的氯化鈉溶液。ISMP又于2003年12月公布了包含19類及14項特定藥物的高警訊藥物表，希望所有臨床專業人員能對這些藥物提高警覺以避免對患者造成不必要的傷害。除包含前5類藥物外，又增加了腎上腺素類、多巴胺類、鈣劑、化療藥物、地高辛等。

2008年美國醫療安全協會最新修訂的高危藥品目錄：

靜脈用腎上腺素能受體激動劑（如：腎上腺素、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素）；

靜脈用腎上腺素能受體拮抗劑（如：普奈洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾）；

麻醉劑全身、吸入或靜脈給藥（如：二異丙酚、氯胺酮）；

靜脈用抗心律失常藥；

抗凝血藥（抗血栓藥），包括：華法林、低分子肝素、普通肝素、磺達肝素、凝血酶抑制劑（如：阿加曲班、來匹盧定、比伐盧定）、溶栓劑（如：阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑（如：依替巴肽）；

心臟停跳液；

化療藥物，注射劑或口服劑；

20 %以上濃度葡萄糖注射液；

腹膜透析液或血透析液；

硬膜外或鞘內給藥劑；

口服降糖藥；

影響肌收縮力藥物，靜脈給藥（如：地高辛、米力農）；

脂質體劑型（如兩性霉素B脂質體）；

中等作用強度鎮靜劑，靜脈給藥（如：咪達唑侖）；

中等作用強度鎮靜劑，小兒口服（如：水合氯醛）；

阿片類麻醉劑，靜脈、經皮給藥或口服（包括溶液劑、即釋和緩控釋劑型）；

骨骼肌松弛劑（琥珀酰膽堿，羅庫溴銨，維庫溴銨）；

靜脈放射性造影劑；

全胃腸外營養。

表1列舉了來自Lexi-drug數據庫中關于高警訊藥物和比爾斯標準藥物的相關比較信息。

表1 來自Lexi-drug數據庫中的相關信息

4 國外應用情況介紹

有研究表明，美國65歲以上的老年人，74%以上會長期服用處方藥。這其中又有三分之一的人每天會服用三次以上的處方藥[4]。老年人由于其生理機能變化，相應的處方藥治療帶來的副作用逐漸增多。近期有報告顯示，美國老年人到急救機構就診的幾率逐年增加。

在國外對老年口腔疾病患者的調查中，人口統計學和臨床趨勢證實，口腔衛生保健對于老年居民愈來愈重要[5]。患有口腔疾病的老年患者，大多數常常患有其他慢性疾病并保持長期服用藥物的習慣，這種現象隨著年齡的增加而增加。加之老年人特殊的生理狀況以及藥物代謝動力學指數對藥物吸收、分布、代謝、排泄的改變，隨之帶來的，將是老年群體的藥物不良反應發生率的不斷增加。針對這項對于老年人口腔疾病的研究，由于治療口腔疾病所需服用的少數藥物也會逐漸引起不良反應。包括用于止痛的非甾體類抗炎藥，以及苯二氮類藥物，如抗焦慮藥阿普唑侖（Xanax）。處方藥的不合理使用會對老年人造成嚴重不良后果的現象應得到所有醫療結構的重視。圖1列舉了老年人口腔疾病治療相關的比爾斯標準藥物，對其使用治療口腔疾病藥物的注意事項進行了說明。

美國醫療保險當前受益人調查項目（MCBS）調研了比爾斯標準在老年群體中的應用[5]。在該調查項目中，每個處方藥都建立了檔案，包括商品名和通用名，國家藥物編碼，處方開囑日期以及質量方面的限制信息。針對非處方藥，如布洛芬，當有手寫處方時，將其囊括在內。每個處方藥的商品名與通用名都會核實其是否準確，并且與是否是正確的關聯在一起。為了鑒別處方藥，通過商品名與通用名分別建立了一個專門的檔案，并根據最新的比爾斯標準，標示其是否屬于老年人用藥不適宜類別。該檔案核實多方面來源的信息，包括醫療保險索賠、其他保險索賠、處方以及調查相關的事件信息中的藥品信息。

圖1 口腔疾病治療相關的比爾斯標準藥物

在國外的醫療護理機構中，醫護人員包括護理人員已經開始對高警訊藥物制定了一系列有助于減少藥物不良反應的措施[6]。比如他們強調，在醫院藥物流通的每一個環節，包括存取、貯藏、訂購、調配、管理和監督等，都需要重視。例如：神經肌肉阻滯劑存貯在數量非常有限的區域；在藥房與其他藥物分開儲藏；在藥瓶上以標準化的濃度和劑型標注并發放；有額外的藥物制劑確證環節；持續跟進監督。高風險藥物在圍手術期使用尤為常見。如1例手術病人，可能在圍手術期使用5種及以上的藥物，包括鎮靜劑如咪達唑侖、麻醉誘導劑如丙泊酚、神經肌肉阻滯劑如羅庫溴銨、吸入麻醉劑如七氟烷、阿片類物質如嗎啡等。而這些藥物的類別都歸屬于高風險用藥類別之中。超過這些藥物的治療血漿濃度，疏于或錯誤的管理等行為，都可能引起嚴重的不良后果。面對這些圍手術期使用高風險藥物帶來的潛在不良后果時，醫護人員引入了使用逆轉劑的措施，以減小該不良后果。納洛酮是阿片受體類抑制劑，對阿片受體有著高度的親和力。若使用阿片類物質的病人對物理刺激無反應，呼吸變淺，頻率小于每分鐘7次時，可使用納洛酮作為逆轉劑，但使用它也可能帶來術后疼痛的后果。由于逆轉劑或可帶來輕微至嚴重的副作用，因此不可認為，藥物治療出現不良反應后，可用其逆轉劑來減輕不良反應。

鑒于高警訊藥物的高風險性，JCAHO希望醫療機構能夠執行保證病人正確使用藥物的預防措施：使用正確的藥物、正確的劑量、正確的時間、正確的方法。Cohen MR等[7]提出了安全使用高警訊藥物的3個原則：減少或消除可能發生的差錯；一旦發生差錯能及時發現；發生差錯后盡量減少差錯的程度。高風險用藥的管理對策還可以采取利用計算機醫囑和處方輸入與合理用藥軟件系統（computerizedphysician order entry&prescription automatic screening system，CPOE&PASS）的推廣[3]，對防止用藥差錯，保證用藥安全有決定性的意義。美國最大的醫療中介組織——利福國際財團（Leapfrog Consortium），為兩千多萬美國人購買醫療服務就是以醫院有無CPOE&PASS為取舍標準，反映了信息系統聯網與處方監測自動化，在美國國防部作為戰略部署實施的成果與經驗值得學習借鑒。在當今信息時代，加快醫院信息系統的建設，是減少用藥差錯的有效方法。

5 借鑒與啟示

綜上可知，比爾斯標準對于減少藥物相關事件在老年患者身上的發生及降低治療費用，高風險用藥警告所衍生出的高危藥品目錄，對于監測和干預高危藥物，減少其導致的不良后果有著非常積極的作用。因此，在歐美國家，上述安全標準及目錄已成為安全合理用藥的重要措施。

在我國，類似的標準和目錄近年來也在不斷研究和推行之中。如，原衛生部要求各醫療機構制訂的抗菌藥物分級管理制度和抗菌藥物分級管理目錄；中國藥學會在2012年制訂并推薦使用的“高危藥品分級管理目錄”等，對于提高我國各級醫療機構的醫療質量和用藥安全都起到了較好的作用。但鑒于歐美等發達國家對相關的用藥安全標準、用藥目錄研究較早，且在實際應用上已有了一些較成熟的成果和經驗，有必要通過加強學習、追蹤國外的研究結果，借鑒他們的先進經驗，并研究、建立符合我國實際情況的用藥安全標準和用藥目錄，以促進我國合理安全用藥水平的不斷提高。

[1]Hanlon JT，Schmader KE，Kornkowski M J，et al.Adversedrug events in high risk older outpatients[J].J Am GeriatrSoc，1997，45（8）：945-948.

[2]任小賀，趙志剛，任夏洋，等.比爾斯標準的修訂過程及其對老年人不合理用藥的預防作用簡介[J].藥品評價，2012，9（11）：16-21.

[3]王梅芬，孫亞軍.高警訊藥物臨床使用安全管理概述[J].中華現代護理雜志，2007，31（13）：1250-1251.

[4]Catherine C.Razzi CC.Incorporating the Beers criteriamay reduce ED visitsinelderly persons[J].J EmergNurs，2009，35（5）：453-454.

[5]Skaar DD，O'Connor HL.Use of the Beers criteria to identify potentially inappropriate druguse by community-dwelling older dentalpatients[J].Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral Radiol，2012，113（6）：714-721.

[6]Golembiewski J，Wheeler PJ.High-alert medications in the perioperativesetting[J].J PerianesthNurs，2007，22（6）：435-437.

[7]Cohen MR，Kilo CM.High-alert medications：safeguarding against error[M]//Cohen MR.Medication Errors.Washington DC：Ameican Pharmaceutical Association，1999：1-5.

An Introduction of Beers Criteria and High Alert Medication

Lian Bing，Bao Xu（WestChina School of Pharmacy of Sichuan University，Sichuan Chengdu 610041，China）

Beers Criteria and High Alert Medication（also known as the High-risk Drug Catalogue）are the two important safemedication standards and catalogues which have been w idely used in foreign countries.In order to provide a reference for formulation，implementation and application of the safe medication standards in China，this article introduced the content，effectand application statusof the abovementionedmedication standardsand catalogues.

Beers Criteria；High Alert Medication；Rational Drug Use；Safety Standard

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.08.011

2014-07-16）

廉冰，女，在讀碩士。研究方向：藥理學。

包旭，男，副教授，碩士生導師。研究方向：藥理學、藥物評價和藥學信息。通訊作者E-mail：bao_xu@163.com