不同術(shù)式治療復發(fā)腰椎間盤突出癥的對比分析研究

周曉輝

【摘 要】目的：對不同術(shù)式治療復發(fā)腰椎間盤突出癥的對比分析。方法：病例分為三個治療組，各組患者年齡、性別、病程、術(shù)前疼痛視覺模擬評分（VAS）和功能障礙（ODI）評分差異無統(tǒng)計學意義，進行不同術(shù)式治療復發(fā)腰椎間盤突出癥。結(jié)果：三組患者VAS評分和ODI評分術(shù)前、術(shù)后比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明三種治療方法均為有效治療。結(jié)論：脊柱融合術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷最大，微創(chuàng)手術(shù)或常規(guī)開放手術(shù)創(chuàng)傷相對較小。對于腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療，應該根據(jù)患者的具體情況，提供個性化治療方案。

【關鍵詞】不同術(shù)式；復發(fā)腰椎間盤突出癥；對比分析；

【中圖分類號】R687.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）04-1933-02

1資料與方法

1.1 一般資料

分析2011年1月～2014年1月臨床診斷并行手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥共63例，均為單節(jié)段，其中男性33例，女性30例；平均年齡46.3歲，病程平均8.5個月。其中L3、4椎間盤4例，L4、5椎間盤28例，L5S1椎間盤31例。患者術(shù)前均經(jīng)過正規(guī)保守治療，癥狀改善不明顯或加重。排除標準：（1）椎管狹窄或脊柱失穩(wěn)、滑脫；（2）伴椎間盤炎或其他感染如結(jié)核；（3）椎間盤源性疼痛。病例分為三個治療組，各組患者年齡、性別、病程、術(shù)前疼痛視覺模擬評分（VAS）和功能障礙（ODI）評分差異無統(tǒng)計學意義，各組患者椎間盤突出分為三種類型：突出型（退變和破碎的髓核從纖維環(huán)的裂口突出，達后縱韌帶前方）、脫出型（纖維環(huán)完全破裂，退變和破碎的髓核從纖維環(huán)的裂口脫出，并穿過后縱韌帶抵達硬膜外間隙。突出物不規(guī)則，呈菜花樣或碎片狀）、游離型（纖維環(huán)完全破裂，髓核碎塊經(jīng)纖維環(huán)破口脫出，穿過后縱韌帶，游離于椎管內(nèi)）。

1.2 手術(shù)方法

甲組為微創(chuàng)手術(shù)組：患者采用硬膜外麻醉，俯臥位，使腰部呈弓形屈曲利于手術(shù)中暴露椎板間隙，在C型臂X線機輔助下確定目標椎間盤，在手術(shù)間隙后正中線旁開1.0～1.5cm插入定位導針并以導針為中心作長約2cm的小切口，依次插入擴張器，放置工作通道管、自由臂和內(nèi)窺鏡系統(tǒng)。暴露椎板下緣，并將椎板下的黃韌帶剝離，顯露椎板和椎板間隙，用刮匙或剝離器分離黃韌帶，顯露并牽開神經(jīng)根和硬膜囊，顯露突出之椎間盤后，用微型刀切開纖維環(huán)，用髓核鉗摘除髓核。探查神經(jīng)根管，行神經(jīng)根管擴大。沖洗傷口，留置引流，切口縫合1～2針。術(shù)后臥床1～2d，戴腰圍可下床活動。

乙組為常規(guī)開放手術(shù)組：患者采用硬膜外麻醉，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪無菌巾，腰部后正中縱形切口，目標椎間盤的椎板間隙開窗，切除黃韌帶，在椎間盤上做切口，用髓核鉗切除椎間盤髓核組織，探查神經(jīng)根管，行神經(jīng)根管擴大。沖洗傷口，留置引流，逐層縫合切口。術(shù)后臥床3～4d，戴腰圍可下床活動。

丙組為脊柱融合術(shù)組：患者采用氣管插管全身麻醉，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪無菌巾，腰部后正中縱形切口，目標椎間盤的上下椎體通過椎弓根螺釘固定，椎板間隙開窗，切除黃韌帶，在椎間盤上做切口，用髓核鉗切除椎間盤髓核組織并用刮匙修整成植骨槽，使用椎間融合器或手術(shù)中切除碎骨植入骨槽并沖緊，逐層縫合切口。術(shù)后臥床1-2周，戴腰圍可下床活動。

1.3 手術(shù)療效評價

記錄各組患者手術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時疼痛視覺模擬評分（VAS）和功能障礙評分（ODI）降低值數(shù)據(jù)變化，評價治療效果（見表1）。

1.4 療效評價標準

本研究通過各組病例術(shù)后疼痛和功能評分降低值（術(shù)后疼痛和功能評分減去術(shù)前相應分值）的比較來評價其治療效果。融合術(shù)患者根據(jù)一年后X線片腰椎過伸過屈活動度小于3°，認為植骨融合。主觀滿意度療效判定采用改良MacNab法，顯效：癥狀和體征基本消失，恢復日常生活工作；有效：癥狀和體征較術(shù)前改善，較滿意；無效：癥狀無改變或加重，對治療結(jié)果不滿意。隨訪時記錄統(tǒng)計療效滿意率。滿意率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）∕總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理分析，數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差（ ±s）表示，P≤0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

三組患者年齡、性別、病程、術(shù)前疼痛視覺模擬評分（VAS）和功能障礙評分（ODI）差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。全部病例均成功完成手術(shù)；無神經(jīng)損傷、大出血、死亡病例。術(shù)后隨訪18～49個月，平均26.5個月。三組患者VAS評分和ODI評分術(shù)前、術(shù)后比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明三種治療方法均為有效治療。三組切口長度、術(shù)中出血量及住院時間的比較，說明丙組（脊柱融合術(shù)組）手術(shù)創(chuàng)傷相對大（見表2）。

3 討論

腰椎間盤突出癥的手術(shù)方式選擇目前無統(tǒng)一標準，大多數(shù)醫(yī)院能夠常規(guī)開展的有微創(chuàng)手術(shù)、后路椎板開窗手術(shù)和脊柱融合術(shù)三種不同方法，三種術(shù)式的手術(shù)指征無明顯差別，主要依靠手術(shù)醫(yī)生的主觀傾向、習慣與風格進行術(shù)式選擇。

常規(guī)腰椎間盤髓核摘除手術(shù)是經(jīng)典的手術(shù)方式，也是開展其他術(shù)式的基礎。一般多采用后路椎板開窗，術(shù)中需剝離并牽開骶棘肌，暴露椎板，咬除部分椎板，摘除髓核。此手術(shù)視野暴露充分，直接操作摘除髓核，對神經(jīng)根徹底減壓，并擴大神經(jīng)根出口，其術(shù)后效果是肯定的。其缺點是手術(shù)后容易形成硬膜外瘢痕粘連、腰椎不穩(wěn)、腰椎間盤突出復發(fā)等并發(fā)癥。

MED屬于脊柱微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)借助內(nèi)鏡間接成像技術(shù)，其優(yōu)越性體現(xiàn)在，先進的攝錄系統(tǒng)為手術(shù)操作提供良好的手術(shù)視野，解剖清楚，將手術(shù)創(chuàng)傷減至最小。具有手術(shù)切口小、剝離組織范圍少、出血少、脊柱正常結(jié)構(gòu)影響輕微、不破壞脊柱穩(wěn)定性和住院時間短、術(shù)后下地活動時間以及恢復日常活動時間早等優(yōu)點[1]。其缺點是MED技術(shù)學習曲線比較長，短期內(nèi)不容易掌握，在開展的早期階段手術(shù)并發(fā)癥比較多。

脊柱融合術(shù)采用椎弓根螺釘固定植骨融合術(shù)技術(shù)，主要因為椎間盤突出患者術(shù)后可能發(fā)生腰椎失穩(wěn)，導致患者療效欠佳，通過椎弓根螺釘固定增強節(jié)段的穩(wěn)定性，但也導致融合后椎間活動喪失，應力集中于相鄰椎間盤，加速相鄰椎間盤的退變等問題，限制了其廣泛應用。為了改善融合導致節(jié)段活動消失及減緩相鄰節(jié)段退變，盡可能恢復腰椎生物力學的完整性，于是人工椎間盤出現(xiàn)了，人工椎間盤可以重建前柱結(jié)構(gòu)和恢復椎間隙高度，對恢復腰椎解剖和功能具有一定價值，但由于技術(shù)要求高、手術(shù)創(chuàng)傷大、材料費用高及手術(shù)適應證相對局限，目前并沒有作為常規(guī)術(shù)式進行推廣應用[2]。

對于腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療，應該根據(jù)患者的具體情況，提供個性化治療方案。本組病例為回顧性研究，病例均選擇單個間隙患者，部分病例隨訪時間較短，且臨床研究受多種條件限制與影響，故研究結(jié)論存在一定的缺陷，故不特定推薦某一種治療方法，建議根據(jù)醫(yī)院條件、設備、術(shù)者的治療經(jīng)驗及患者的具體情況與需求有選擇的開展治療。

參考文獻

[1] 張 萌 商立民 王 宏. 腰椎間盤突出癥的個體化治療[J]. 中國老年學雜志，2014，（5）.

[2] 劉賓. 腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的臨床探析[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，（5）.