高滲鹽水支氣管激發試驗及痰誘導在慢性咳嗽中的應用研究

李海妍

【摘 要】目的：觀察高滲鹽水支氣管激發試驗及痰誘導在慢性咳嗽診斷和治療中應用的可行性及不良反應，探討其臨床應用價值。方法：依據咳嗽的 診斷與治療指南進行診斷，對不能確診的76例慢性咳嗽患者進行高滲鹽水支氣管激發試驗及痰誘導檢測。結果：76例慢性咳嗽患者，其中46例支氣管激發試驗陽性，第1s用力呼氣客積（FEVI）下降27%±5.8%，診斷咳嗽變異型哮喘（46/76，60.5%），6例出現不良反應，發生率為7。8%。痰誘導檢測中，48例（48/76，63.2%）患者嗜酸性粒細胞（EOS）增高9.8%±4.8%，其中包括34例咳嗽變異性哮喘患者，14例支氣管激發試驗陰性患者診斷嗜酸粒細胞性支氣管炎（14/76，18.4%）。30例EOS增高患者完成隨診，激素治療后EOS并分比顯著下降為4.6%±2.1%，治療前后比較差異有統計學意義。結論：高滲鹽水支氣管激發試驗同時誘導檢測可行性好，不良反應發生率低，在慢性咳嗽病因診斷及治療中顯得極為重要。

【關鍵詞】慢性咳嗽；高涌鹽水；支氣管激發試驗；痰誘導

【中圖分類號】R56 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）03-01068-01

臨床上通常將咳嗽時間≥8周，以咳嗽為主要表現，胸部體檢和胸部X線檢查無明顯異常，常規抗感染或鎮咳治療無效者稱為不明原因慢性咳嗽。其病因相對復雜。明確病因是治療成功的關鍵。慢性咳嗽的常見原因為：咳嗽變異型哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）和胃-食管反流性咳嗽（GEBC）等，這些原因占了呼吸內科門診慢性咳嗽比例的70%～95%[1]。近年來，有學者提出應該把氣道炎癥的評價加入診斷程序。肺通氣功能把氣道高反應性檢查是診斷CVA的關鍵方法。EB是一種以氣道EOS浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，肺功能及氣道反應性檢查均正常，但誘導痰中EOS比例>3%，通常在10%～15%之間。且誘導痰中EOS比例的檢測是激素應用及療程評價的指標。因此，肺功能和誘導檢測在慢性咳嗽病因診斷及治療中顯得極為重要。本研究觀察高滲鹽水支氣管激發試驗同時誘導在慢性咳嗽診斷和治療中應用的可行性及不良反應，皆在探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2009年7月-2013年7月我院呼吸內科門診因慢性咳嗽而就診的患者。納入本研究慢性咳嗽患者必須符合以下條件：①咳嗽為唯一或主要癥狀，無痰或少痰；②咳嗽時間>8周；③X線胸片或CT檢查無異常；④年齡>14歲者；⑤除外已明確診斷的患者，包括慢性支氣管炎、肺間質纖維化、UACS、藥源性咳嗽、氣道腫瘤、已確診的GERC及感染后的咳嗽。收集了其中尚不能確診的患者行高滲鹽水支氣管激發試驗同時痰誘導檢測76例，其中男性32例，年齡18-65歲，女性44例，年齡19-17歲，平均（38.9±11.2）歲，平均病程5個月（8周-15年）。

1.2方法

（1）設備與材料：肺功能儀（日本、CHESTAC-33型），電動射流霧化器（PARI TurboBOYN， Germany），純氯化鈉與蒸餾水配制成4.5%高滲鹽水，2%L-半胱氨酸。（2）肺功能測定：測定用力肺活量（FVC）、第1s用力呼氣容積（FEV1）、第1s用力呼吸容積占用力肺活量的比值（FEV1/Pred）。肺功能評價標準：正常：FVC、FEV1實測值/預計值均≥正常預計值95%可信區間，且FEV1/FVC比值≥70%；FEV1（或PEF）實測值/預計值≥80%。（3）痰誘導檢測：經4.5%高滲鹽水霧化吸入10min，要求患者漱口后用力咳嗽至潔凈的培養器中。選擇痰栓置于10ml離心管中，加入相同體積的2%L-半胱氨酸，震蕩致痰液混勻，37℃水溶箱恒溫15min，3000r/min離心10min，沉淀液進行細胞涂片，瑞氏染色，光鏡下計數400個有核細胞，計算EOS百分比。痰中EOS≥3%為EOS增高標準。（4）支氣管激發試驗：按支氣管激發試驗的要求停用與檢查相關的各類藥物。患者在安靜狀態下做肺通氣功能測定，FEV1≥70%者采取坐位，xwcb4.5%ym滲鹽水10ml用電動射流霧化器潮氣呼吸法徑口吸入10min后止（吸入量為3-4ml）。復測肺功能，FEV1（或PEF）下降≥20%則為支氣管激發試驗陽性，即氣道反應性增高終止試驗，給予沙丁氨醇氣霧劑200μg吸入緩解癥狀。

1.3 統計學處理

支氣管激發試驗FEV1下降和誘導痰EOS%數據采用SPSS10.0軟件進行統計，所得結果以x±s表示，對若符合正態，分布和方差齊性，則進行單因素方差分析（One-way ANOVA），若數據不符合正態分布則進行秩和檢驗（Kruskal wallis），治療前后誘導痰EOS%的比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料

6例入選患者均完成支氣管痰誘導檢測，獲得完整資料。46例支氣管激發試驗陽性，診斷CVA，其中男性22例，年齡18-49歲，女性24例，年齡20-68歲，平均（35.6±11.3）歲，平均病程4個月（8周-12年）。48例患者EOS增高，包括34例同時支氣管激發試驗陽性，14例支氣管激發試驗陰性患者，診斷EB，其中男性8例，年齡19-50歲，女性6例，年齡32-59歲。16例支氣管激發試驗陰性同時痰誘導EOS不高患者，支氣管內膜結核5例，肺痰1例，原因未明5例。

2.2 支氣管激發試驗

76例慢性咳嗽入選患者FEV1/FVC≥70%者行高滲鹽水支氣管激發試驗，其中46例陽性，FEV1下降27%±5.8%，診斷CVA（46/76，60.5%）.76例完成支氣管激發試驗的患者有6例（6/76，7.8%）出現咽癢、胸悶、咳嗽不適，但都比較輕微，均能耐受，能夠完成試驗，給予少丁胺醇氣霧劑200μg吸入緩解癥狀。

2.3 痰誘導檢測

對76例行高滲鹽水支氣管激發試驗10min后進行痰誘導，48例（48/76，63.2%）患者EOS增加，平均值9.8%±4.8%，其中包括34例同時支氣管陽性（34/76，73.9%），14例支氣管激發試驗陰性患者，診斷EB（14/76，18.4%）。30例EOS增高患者完成隨訪，激素等治療后EOS百分比顯著下降為4.6%±2.1%，治療前后比較差異統計學意義，所有患者痰誘導過程中無明顯不良反應發生。

3 討論

高滲鹽水具有較高的特異性[2]，且相對操作簡單，設備要求低，病人易配合，安全性高及操作時間短。因此，本研究選用目前較為普遍應用的高滲鹽水濃度為4.5%，行支氣管誘導檢測。

咳嗽變異型哮喘（CVA）由于臨床癥狀不典型，容易誤診為急性成慢性支氣管炎，因此提高對CVA的認識，是減少誤診的關鍵。及時進行支氣管激發試驗檢查、痰誘導行EOS檢測及經驗性治療以明確診斷。嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）表現為慢性干咳或咳少許黏痰，肺功能正常，天氣道高反應（AHR），但痰EOS≥3%。由于既往慢性咳嗽的診斷流程沒有痰誘導的檢測，許多EB被漏診。因此，痰誘導檢測就成為EB診斷的關鍵所在。本組76例慢性咳嗽患者中支氣管46例，診斷（46/76，60.5%）。48例（48/76，63.2%）患者EOS增高，其中34例同時支氣管激發試驗陽性（34/46，73.9%）；14例支氣管激發試驗陰性，診斷EB（17.5%）。因此，在慢性咳嗽的診斷流程中，支氣管激發試驗和痰誘導是至關重要的檢查，有助于慢性咳嗽的病因學篩選。

Pizzichi，等[3]對44例EOS增加的長期咳嗽患者用丙酸氯米松800μg治療2周無效；而8例痰EOS明顯增多者進行激素治療后，肺通氣功能、生活質量顯著改善。提示對于慢性咳嗽患者，進行痰中的EOS增高與否分組，有利于治療措施的制定。EOS不僅可作為激素應用的預報因子，還可用于評價治療效果。由于痰液的改變往往早于血液及臨床癥狀的改變，痰誘導檢測顯得更為有價值。痰中EOS的減少提示氣道EOS炎癥緩解，治療措施有效。本研究中無論CVA還是EB，治療后痰中EOS均有顯著下降。痰誘導用于臨床治療監測，追綜同一患者在不同時期的變化有意義。高滲鹽水激發試驗與藥物直接激發試驗機制不同，高滲鹽水使氣道表面液體層離子濃度和滲透壓升高，刺激肥大細胞釋放肽和炎癥介質，引起氣道收縮。有人認為高滲鹽水激發試驗更接近哮喘的原理，故特異性高，高滲鹽水對哮喘病人來說是一個有力的刺激，但對正常人卻反應輕微。乙酰甲膽堿或阻胺等藥物通過直接作用于效應細胞主要是由氣道平滑肌細胞引起氣道的收縮，試驗結果通常用FEV1下降20%時的激發藥物的濃度或計量即PVC20和PD20的界限使得該測試對氣道高反應性高度敏感，對哮喘的診斷敏感性和陰性預測值較高，然而特異性和陽性預測值較低。由于其安全性、特異性、敏感性令人滿意，在第2期國際兒童哮喘及過敏性疾病調查研究中已被指定為代替乙酰甲膽堿激發試驗[4]。藥物激發試驗除特異性及敏感性不能令人滿意外，條件要求相對較高，基層醫院無法開展，對一些特殊人群如老年人、孕婦、兒童等開展受限。而高滲鹽水激發與高滲鹽水痰誘導原理是相同的，可同時進行，高滲鹽水試驗的同時可進行高滲鹽水痰誘導是高滲鹽水激發試驗的一大特點，且不良反應輕[5]。本研究中，對初篩不能確診的76例慢性咳嗽患者，僅通過高滲鹽水小支氣管激發試驗同時誘導檢測，診斷CVA和EB共60例，診斷率79%。

綜上所述，高滲鹽水支氣管激發試驗同時進行痰誘導檢測臨床可行性好，不良反應發生率低，在慢性咳嗽病因診斷和治療中發揮其獨特的重要作用。

參考文獻：

[1] 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組、咳嗽的診斷與治療指南（草案）.中華結核和呼吸雜志[J].2005，28（1）：738-744.

[2] 鄧輝.高滲鹽水激發試驗對哮喘的診斷價值[J].臨床醫學，2005，6（4）：36-37.

[3] PizzichiE， PizzichiMMM，Frederick EH，et al.Induced sputum in the management of asthma[J].Seminars Respir care Med，1995，19：581-592.

[4] Weiland SK，Bjorksten B，Brunckreef B，et al. Phase II of the International study of Asthma and Allergies in Chidhood（ISACCII）：rationale and methods[J].Eur Respir J，2004，24（3）：406-412.

[5] 王嬌莉，汪慧英，任振義.高滲鹽水支氣管激發試驗及痰誘導在慢性咳嗽中的臨床應用[J].醫學研究雜志，2008，37（4）：38-41.