不同劑量甲基強(qiáng)的松龍?jiān)谥委熤匕Y手足口病中的療效分析

馬海燕

【摘 要】目的：探討靜脈注射不同劑量甲基強(qiáng)的松龍治療重癥手足口病的療效。方法：對(duì)我科2010年3月-2013年11月收治的重癥手足口病（腸道病毒 71 型 ） 患兒 162 例，在抗病毒、降顱壓、靜脈注射人血丙種球蛋白及對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上給予甲基強(qiáng)的松龍，A 組：大劑量沖擊組： 甲基強(qiáng)的松龍 20 mg/kg.d，連用 3 天，依病情變化逐漸減量；B 組： 小劑量組： 甲基強(qiáng)的松龍 2 mg/kg.d，連用 3 天，比較兩組患兒體溫恢復(fù)正常的時(shí)間，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)間，住院時(shí)間，合并細(xì)菌感染例數(shù)，肺水腫、肺出血、休克發(fā)生率，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果：A 組患兒在體溫恢復(fù)正常時(shí)間，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、肺水腫、肺出血、休克發(fā)生率與 B 組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P>0.05）。A 組患兒住院天數(shù)、合并細(xì)菌感染例數(shù)高于 B 組 （P<0.05） 。結(jié)論：大劑量甲基強(qiáng)的松龍與小劑量甲基強(qiáng)的松龍治療重癥手足口病比較未見明顯改善患兒的臨床癥狀 ， 并可能會(huì)增加副作用發(fā)生率、延長住院天數(shù)。

【關(guān)鍵詞】重癥手足口??；甲基強(qiáng)的松龍；療效分析

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）03-01080-01

手足口病 （Hand foot mouth disease， HFMD） 是由多種腸道病毒引起的傳染病 ， 多發(fā)生于 5 歲以下小兒，可引起發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍，個(gè)別重癥患者病情進(jìn)展快，出現(xiàn)呼吸衰竭、肺水腫、肺出血、休克、多臟器功能衰竭、死亡。引發(fā)手足口病的腸道病毒有 20 多種，其中柯薩奇病毒 A16 型 （Cox A161） 和腸道病毒 71（ EV 71） 最常見，2011 年我院 HFMD 患兒中69.2% 為 EV 71 感染。根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳的《手足口病診療指南 （2011 年版 ）》[1] 其主要治療藥物有脫水劑、丙種球蛋白 （ IVIG） 等，對(duì)重癥手足口病酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，激素應(yīng)用劑量尚無統(tǒng)一意見。本研究回顧性分析不同劑量甲基強(qiáng)的松龍 （MP） 對(duì)重癥手足口病的療效以期為治療提供理論依據(jù)和臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自 2011 年 2 月 -11 月收治的確診為重癥手足口病，大便病毒分離為 EV 71 感染的 162 例。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)我國衛(wèi)生部制定的《手足口病診療指南 （2011 年版 ）》[1]。將 162 例患兒隨機(jī)分為 2 組，A 組 82 例，男 50 例 ，女 32 例，年齡6個(gè)月-3歲，平均1歲9個(gè)月；B組80例，男47例，女33例，年齡7個(gè)月-5歲，平均2歲1個(gè)月；兩組患兒在年齡、性別、病程、轉(zhuǎn)入我科治療之前的臨床癥狀等方面相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05） ，見表1。

1.2 治療方法

兩組均采用常規(guī)抗病毒、脫水降顱壓，IVIG（250-400 mg/ g.d）靜滴，連用 3 d，及機(jī)械通氣、止驚降溫等對(duì)癥治療。 A 組聯(lián)合予大劑量甲基強(qiáng)的松龍 （ 40 mg/ 支 ） 沖擊治療 20 mg/kg.d，連用3d，依病情變化逐漸減量；B 組聯(lián)合予小劑量同種甲基強(qiáng)的松龍治療 2 mg/kg.d，連用 3 d。比較兩組患兒體溫恢復(fù)正常時(shí)間，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，住院天數(shù)，合并細(xì)菌感染例數(shù)、肺水腫、肺出血、休克發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

各組資料采用 χ2 檢驗(yàn)和 t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒經(jīng)治療后，體溫恢復(fù)正常時(shí)間、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、肺水腫、肺出血、休克發(fā)生率比較 兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P> 0.05）。A 組住院時(shí)間、合并細(xì)菌感染例數(shù)高于B組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1、2。

2.2 預(yù)后比較

A 組有 7 例合并肢體活動(dòng)障礙，5 例吞咽功能障礙，1例繼發(fā)癲癇，死亡 1 例，要求出院 2 例；B 組有 6 例合并肢體活動(dòng)障礙，5 例吞咽功能障礙。要求出院 3 例。

2.3 副作用比較

A 組有 29 例出現(xiàn)消化道潰瘍，12 例出現(xiàn)血糖升高，2例出現(xiàn)心律失常，B 組有 9 例出現(xiàn)消化道潰瘍，7 例出現(xiàn)血糖升高，1 例心律失常病例。

表 1 兩組臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及平均住院日、合并細(xì)菌感染例數(shù)比較

組別 n 發(fā)熱 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 機(jī)械通氣時(shí)間 平均住院日 合并細(xì)菌感染

A 組 82 4.12±2.65* 5.13±2.06* 4.81±2.93* 11.63± 8.36☆ 15（18.3）☆

B 組 80 4.21±2.76 5.21 ±2.24 4.71±2.14 7.14±3.65 5（6.3）

A vs B 組 *P>0.05 ，☆P<0.05

表 2 兩組肺水腫、肺出血、休克發(fā)生率比較 （%）

組別 n 肺水腫 肺出血 休克

A 組 82 38（46.3）▲ 19（23.2）▲ 26（31.7）▲

B 組 80 35（43.8） 17（21.3） 25（31.3）

A vs B 組 ▲P>0.05

3 討論

近些年來腸道病毒 71 型 （EV71） 感染所致的 HFMD 已經(jīng)在包括中國大陸在內(nèi)的全世界多個(gè)國家和地區(qū)流行，其臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者僅表現(xiàn)為自限性手足口病或皰疹性咽峽炎，重者則可出現(xiàn)腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫或肺出血，甚至心肺衰竭。導(dǎo)致重癥 EV71 感染的發(fā)病機(jī)制仍未完全清楚，推測可能與病毒直接侵犯組織細(xì)胞（如腦組織） 或病毒膿毒癥（viral sepsis）所致異常免疫反應(yīng)有關(guān) 。有限的研究已報(bào)告 EV71 感染可致[2]細(xì)胞免疫功能紊亂及細(xì)胞因子過度產(chǎn)生 。EV71 感染可致 [3-4]機(jī)體極其復(fù)雜的免疫功能變化，產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征及混合性拮抗反應(yīng)綜合征[5]。研究證實(shí) ， 激素沖擊治療有可能增加中樞興奮性而影響臨床對(duì)病情的評(píng)估。大劑量甲基強(qiáng)的松龍可導(dǎo)致患兒血壓、血糖升高、電解質(zhì)紊亂、心律失常甚至免疫紊亂等，亦能導(dǎo)致肌病，且會(huì)增加感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。

本研究結(jié)果提示大劑量甲基強(qiáng)的松龍與小劑量比較并未明顯改善重癥手足口病患兒的臨床癥狀，且大劑量甲基強(qiáng)的松龍可能會(huì)增加細(xì)菌感染概率、延長住院時(shí)間，A 組住院時(shí)間較 B 組長主要原因考慮為合并細(xì)菌感染及 MP 副作用所致。同時(shí)大劑量甲基強(qiáng)的松龍可出現(xiàn)消化道潰瘍、血糖升高、心律失常，對(duì)患兒造成二次創(chuàng)傷，影響治療效果。

綜上所述 ： 重癥手足口病病情進(jìn)展迅猛，短期內(nèi)可迅速發(fā)展為神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭， 常常在短期內(nèi)死亡。甲基強(qiáng)的松龍有廣泛的臨床作用，在治療重癥手足口病時(shí)，

我們認(rèn)為小劑量甲基強(qiáng)的松龍治療重癥手足口病時(shí)可以達(dá)到與大劑量甲基強(qiáng)的松龍同樣的臨床效果，同時(shí)可能會(huì)減少其副作用的發(fā)生，建議臨床選用小劑量甲基強(qiáng)的松龍。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病診療指南 （2011 版 ）[s].2011 .

[2] Wang SM，Lei HY，Huang KJ，et al.Pathogenesis of enterovirus 7l bminstem encephalitis in pediatric patients：roles of cytokines and cellular immune activation in Patients with pulmonary edema[J]. J Infect Dis，2003，15：564-570.

[3] Chang LY，Hsiung CA，Lu CY，et al.Status of cellular rather than humoral immunity is correlated with clinical outcome of enterovirus 71[J].Pediatr Res，2006，60：466-471.

[4] Lin TY，Chang LY，Huang YC，et al.Different proinflammatory reactions in fatal and non-fatal enterovirus 7l infections：implications for early recognition and therapy[J].Acta Paediatr，2002，9l：632-635.

[5] Osuchowski MF，Welch K，Siddiqui J，et al.Circulating cytokine/inhibitor profiles reshape the understanding of the SIRS/CARS continuum in sepsis and predict mortality[J].J ImmunoI，2006，177：1967-1974.