影響動靜脈內瘺功能不良的相關因素分析

鄧劍波 沈莉 史菀萍 吳桂明 張利

【摘 要】目的：分析影響動靜脈內瘺功能的相關因素，為延長內瘺壽命采取有效的預防措施。方法：回顧性分析我院血液透析中心126例維持性血液透析患者的動靜脈內瘺功能情況。 結果：動靜脈內瘺功能不良發生率為30.95%，女性、高齡、糖尿病患者動靜脈內瘺功能不良發生高于其他組別，而頭靜脈直徑大于2.5mm、橈動脈直徑大于2mm、規律的鍛煉、繩梯穿刺法、內瘺使用壽命短、較低的血紅蛋白組動靜脈內瘺功能不良發生率低（P＜0.05）。功能不良發生于透析期間非手術再通率高于透析間期。結論：女性、高齡、糖尿病是動靜脈內瘺功能不良的高危因素，而術前充分評估血管條件、恰當的功能鍛煉、正確的穿刺和壓迫方式、良好的健康教育能最大可能避免動靜脈內瘺功能不良的發生，及時的處理能減少內瘺功能不良的再手術。

【關鍵詞】血液透析；動靜脈內瘺

【文章編號】1004-7484（2014）03-01110-02

由于腎源的不足，維持性血液透析是尿毒癥患者最主要的治療方法，良好的血管通路是血液透析順利完成的前提。自體動靜脈內瘺（arteriovenous fistula, AVF）由于使用壽命長、并發癥少等優點成為維持性血液透析患者血管通路的最佳選擇，但由于各種原因，在使用過程中可能發生功能不良，不僅影響透析質量，還增加患者的痛苦和經濟負擔[1-3]。本文就我院血液透析中心自2005年至2012年維持性血液透析患者的AVF進行全面分析，探討影響動靜脈內瘺功能的可能原因，為延長AVF使用壽命采取有效的預防措施。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料：收集2005年至2012年我院血液透析中心維持性血液透析病例。納入標準：自體動靜脈內瘺患者，年齡18歲以上，內瘺術后超過3月，排除標準：內瘺術后不足3月，或超過3月但尚未開通使用，或首次開始使用透析血流量不足200ml/min。共126例，其中男72例，女54例；慢性腎炎68例，糖尿病腎病25例，高血壓腎病19例，多囊腎5例，狼瘡性腎炎4例，其他5例。平均年齡46.5±7.3歲。

1.2 自體動靜脈內瘺功能不良的判定標準[4]：內瘺充盈不良，不能觸及震顫，血管雜音微弱或未聞及，或有震顫、血管雜音，但血流量＜200 ml /min；而內瘺充盈好，可觸及細震顫，聞及響亮的血管雜音，血流量≥200 ml /min，表示內瘺功能良好。

1.3 觀察內容：根據AVF功能分為功能良好、功能不良組，分別觀察每組患者的性別、年齡、原發病、術前血管條件、術中血管吻合方式、術后功能鍛煉、內瘺穿刺方法、透析結束后內瘺壓迫時間、內瘺使用時間等項目。對內瘺功能不良組進行亞組分析，分別觀察了透析中肝素使用、透析低血壓發生情況、超濾量等項目，分析其對AVF功能的影響。

1.4 統計學分析：應用SPSS 13.0統計軟件進行資料分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

一般資料分析提示女性、高齡、原發病糖尿病腎病與AVF功能不良顯著相關，P＜0.05。功能不良總體發生率為30.95%，其中男性占22.2%，女性42.6%，有顯著性差異（P=0.019）。年齡分析提示功能不良組大于60歲55.9%，40~60歲31.8%，小于40歲18.6%，有顯著性差異（P=0.001）。功能不良組糖尿病腎病51.9%，非糖尿病腎病25.3%，(P=0.008)，詳見表1。

2.2 影響AVF功能的相關因素

本研究發現術前血管條件評估頭靜脈直徑≥2.5mm，或橈動脈直徑≥2mm，術后規律鍛煉時間超過30min/日、以繩梯穿刺法穿刺、內瘺使用時間較短、以及血紅蛋白低于120g/L的患者，功能不良發生率低（P<0.05）。而穿刺后壓迫時間、手術方式對AVF功能不良的發生無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

2.3 AVF功能不良亞組分析

亞組分析發現低血壓、超濾量過大、局部受壓、無抗凝劑透析是AVF功能不良發生的主要誘因。而透析期間發生AVF功能不良組或有明確誘因組，經積極處理后再通率高，再手術率顯著低于透析間期發生AVF功能不良或無明確誘因組(P＜0.05)，詳見表2。

3 討論

血管通路是維持性血液透析患者的生命線[3]。理想的血管通路既能為透析患者提供足夠的血流量、使用壽命盡可能的長，又有較少的并發癥。中心靜脈導管由于并發癥多、導管相關性感染、住院率高等特點，通常僅作為臨時過渡[5]，而AVF并發癥少、使用壽命長是目前最理想的血管通路。隨著透析質量的不斷提高，維持性血液透析患者生存時間越來越長，并發AVF功能不良也明顯增加。AVF功能不良是指由于局部狹窄、血栓形成導致其血流量下降或缺失，嚴重影響患者透析充分性[6]。本研究回顧性分析了我院126例維持性血液透析患者AVF，出現39例次功能不良，發生率為30.95%。

我們的研究發現女性功能不良發生率高于男性患者，與女性血管條件往往比男性患者差相關，這與文獻報道相似[7]。而高齡組患者功能不良發生率高于低齡組，老年患者常伴有高血壓、高脂血癥、血糖異常等基礎疾病，血管彈性差、滑、脆等，手術難度大，使用過程中穿刺困難，易形成血腫，老年患者還易合并低血壓等多方面影響AVF功能，而老年患者血管條件差，再手術難度大，提示在臨床工作中預防老年患者AVF功能不良發生的重要性。原發病為糖尿病腎病者，其AVF功能不良較非糖尿病腎病高，這是由于糖尿病腎病患者往往存在廣泛的動脈粥樣硬化，血管彈性差、脆性大，又由于長期高血糖、糖基化產物損傷血管內皮細胞，導致血管內皮修復差，穿刺點易滲血或血腫，同時這些患者還合并高粘滯血癥、高脂血癥等，更加易導致AVF功能不良的發生[8]。因此，終未期腎衰竭的糖尿病患者往往需多次反復做AVF或只能通過置入長期導管維持透析[9]。

術前對患者血管條件的充分評估、手術方式的選擇，不僅影響手術的成功率，還影響其功能不良的發生[10]。我們的研究發現頭靜脈直徑大于2.5mm、橈動脈直徑大于2mm，其功能不良發生率均顯著低于血管直徑較小組。盡管文獻報道端側吻合、側側吻合流量優于端端吻合組[11]，但我們的研究發現二者功能不良發生率并沒有顯著差異，可能與我們開展非端端吻合較少、技術水平有限相關。

AVF的良好護理是延遲其壽命、減少功能不良發生的關鍵因素之一[12]。我們的研究發現術后每日功能鍛煉超過30min組，其功能不良發生率顯著低于短時組，規律、合適的鍛煉不僅促進AVF的成熟，還有利于預防AVF功能不良的發生。盡管美國腎臟病基金會臨床指南推薦扣眼穿刺法，并認為它是防止內瘺血管瘤形成的最有效方法，但我科尚未開展此種穿刺方法，仍以繩梯法和定點穿刺為主。定點穿刺法并不為首要穿刺方法，但受患者血管條件及穿刺技術的影響，部分患者仍接受定點穿刺，我們的研究發現定點穿刺法功能不良發生率顯著高于繩梯法。進一步證實定點穿刺的弊端，提示手術醫生術前血管的設計和穿刺者穿刺前的充分評估的重要性。而穿刺后壓迫時間對AVF功能不良的影響并無顯著性差異，可能的原因是我們的AVF穿刺后通常要求壓迫15min，僅有部分在15min尚未止血者再延長壓迫時間，總體很少超過30min。

已有的研究證實過高的血紅蛋白是維持性血液透析患者發生心腦血管疾病獨立的危險因素，高血紅蛋白還與高凝狀態相關，KDOQI指南建議CKD5期患者血紅蛋白維持性110-120g/L之間，本研究組患者血紅蛋白超過120g/L占19.84%，該組患者AVF不良發生率顯著高于血紅蛋白較低組，因此良好的抗凝、維持適度的血紅蛋白有利于AVF功能的維護。

我們還對AVF功能不良組進行了亞組分析，結果發現，功能不良的發生還有一定的誘因，如超濾過大、低血壓、局部受壓、無肝素透析等，在透析期間發生的功能不良通常能及時發現，又有明確誘因者，經過升壓、抗凝、局部熱敷等處理，90.91%無需手術再通，而誘因不明確的患者，功能不良發生時間往往不清，不能及時處理，僅10.71%非手術處理成功。鑒于此，我們認為良好的健康教育、避免過多過快超濾、局部受壓、定時的內瘺自我檢測[13]等能有效的避免AVF功能不良的誘因，及時發現并處理AVF功能不良。

總之，我們認為AVF術前應對患者年齡、原發疾病、血管條件、手術方式做詳盡的分析，術后定期功能鍛煉、良好的穿刺和準確及時的健康宣教，有利于降低AVF功能不良的發生率，減輕患者痛苦和醫療資源的浪費。

參考文獻：

[1] Polkinghorne K. R., McDonald S. P., Atkins R. C., et al. Vascular access and all-cause mortality: a propensity score analysis. J Am Soc Nephrol 2004, 15(2): 477-486.

[2] Allon M. Current management of vascular access. Clin J Am Soc Nephrol 2007, 2(4): 786-800.

[3] Sands J. J. Increasing AV fistulae and decreasing dialysis catheters: two aspects of improving patient outcomes. Blood Purif 2007, 25(1): 99-102.

[4] Kaufman J. S., O'Connor T. Z., Zhang J. H., et al. Randomized controlled trial of clopidogrel plus aspirin to prevent hemodialysis access graft thrombosis. J Am Soc Nephrol 2003, 14(9): 2313-2321.