三種手術方式治療三型肩鎖關節脫位的比較

楊良棟 張翼飛

【摘 要】目的：探討采用克氏針鋼絲張力帶、鎖骨鉤鋼板內固定和喙鎖韌帶重建聯合縫合錨釘固定治療三型肩鎖關節脫位的臨床療效。方法：克氏針鋼絲張力帶、鎖骨鉤鋼板內固定和喙鎖韌帶重建聯合縫合錨釘固定治療三型肩鎖關節脫位患者78例，其中采用克氏針鋼絲張力帶20例，鎖骨鉤鋼板內固定28例，喙鎖韌帶重建聯合縫合錨釘固定30例，對三組患者進行療臨床效觀察，隨訪肩關節JOA評分及肩鎖關節疼痛VAS評分，并通過做統計學分析,對三種方法的療效作出分析評價。結果：鎖骨鉤鋼板內固定和喙鎖韌帶重建聯合縫合錨釘固定治療三型肩鎖關節脫位, 喙鎖韌帶重建聯合縫合錨釘固定組明顯好于鎖骨鉤鋼板內固定組，這兩組結果好于鋼絲張力帶組，末次隨訪喙鎖韌帶重建組肩關節功能JOA評分及肩鎖關節疼VAS評分對比有顯著的統計學差異(P<0.05)。結論：喙鎖韌帶重建聯合縫合錨釘固定是治療三型肩鎖關節脫位具有操作簡便，并發癥相對較少,并且早期可功能鍛煉,遠期療效滿意，療效確切可靠，是三型肩鎖關節脫位較理想的臨床治療方法，值得在臨床上廣泛的推廣和應用。

【關鍵詞】鋼絲張力帶；鎖骨鉤鋼板；喙鎖韌帶重建；三型肩鎖關節脫位

【中圖分類號】R658.2 【文獻標識碼】A【文章編號】1004-7484（2014）04-01151-01

肩鎖關節脫位是肩部比較常見的創傷性疾病，青壯年多見，大約占肩部損傷的9%，I、II型的肩鎖關節脫位一般用保守治療，治療效果較為滿意。III型肩鎖關節脫位通常采用手術治療。關于手術方法很多，目前對于III型肩鎖關節脫位的手術方法有三種：鋼絲張力帶、鎖骨鉤鋼板固定與喙鎖韌帶重建聯合縫合錨釘固定。2010年1月～2013年4月我科應用上述三種方法內固定治療Ⅲ型肩鎖關節脫位78例，對三組進行回顧性分析，比較三者的療效，結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

克氏針鋼絲張力帶治療20例，男15例，女5例，平均年齡32.6歲；車禍傷16例，摔傷4例；鎖骨鉤鋼板固定組28例，男18例，女10例，平均年齡31.8歲；車禍傷20例，摔傷8例；喙鎖韌帶重建聯合縫合錨釘固定方法治療患者30例，男35例，女5例，平均年齡28.8歲；車禍傷24例，摔傷4例，其他原因2例。

1.2手術方法 應用臂叢+頸叢麻醉?；颊哐雠P位，頭偏向健側，肩肱關節內收，患肩下放置軟枕。切口自喙突到肩鎖關節的橫形切口，長約8cm左右，顯露肩鎖關節及喙突。清除血腫及影響關節復位的關節軟骨碎片。

1.2.1克式針張力帶固定組 在肩鎖關節下緣弧形切口入路，顯露鎖骨遠端及肩鎖關節，清理肩鎖關節內軟組織、破碎的關節盤。復位后自鎖骨外側緣向內跨肩鎖關節穿2枚克氏針固定，再于距鎖骨末端2-3 cm橫向鉆孔，穿過鋼絲，后將鋼絲“8”字繞于遠端克氏針下，打結固定。修補撕裂的肩鎖關節囊以及三角肌、胸大肌的附著部。探查肩鎖關節穩定。逐層關閉切口。術后懸吊患肢，5-7天后行患肩關節功能鍛煉。

1.2.2 鎖骨鉤鋼板固定組 肩鎖關節復位后，用同側鎖骨鉤鋼板，將鋼板尖鉤插入肩峰下后方，按壓鋼板使鋼板體部緊貼鎖骨上方的皮質，螺絲釘固定,沖洗傷口，逐層縫合，手術結束。術后懸吊患肢，5-7天后行患肩關節功能鍛煉。

1.2.3 喙鎖韌帶重建聯合縫合錨釘固定組 在喙突上擰入2枚錨釘，鎖骨遠端自上向下鉆2個約4mm孔，將錨釘線穿過空洞下壓鎖骨復位后拉緊打結，自小腿脛骨結節內下方取出半腱肌腱1根，繞過喙突下方穿過孔道拉緊打結，并在其上絲線縫合，然后將肌腱拉向肩峰處拉緊縫合，將錨釘線縫合于肩峰上并打結，查復位良好，固定牢固，沖洗傷口，逐層縫合，手術結束。術后懸吊患肢，5-7天后行患肩關節功能鍛煉。

1.3術后處理

兩組均術后三角巾胸前懸吊患肢，12-14天拆線，術后3周進行被動功能鍛煉，術后4周去除三角巾胸前懸吊患肢，在不負重情況下開始逐漸練習肩關節主動活動，術后8周練習肩關節前屈、后伸、旋轉、上舉、內收、外展各個方向的活動。6-10個月后于臂叢麻醉下將鎖骨鉤鋼板內固定拆除，術后1、3、6個月復查。

1.4療效評價標準

1.4.1.JOA肩關節疾病治療成績判定標準[2]評價JOA 是一個綜合性的評分標準,包括肩部疼痛、肩關節功能、肩關節活動度、X 線評定及關節穩定性五個方面。各項累90 -100 分為優秀,80-89 分為良好,70 -79 分為一般,60 -69 分為較差, 低于60分為最差。

1.4.2.視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛標準評定 0分表示無痛, 10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛"。臨床評定以“0-2”分為優，“3-5”分為良, “6-8”為可,“>8”分為差。

3 討論

肩鎖關節脫位常用分型為Tossy分型[1]，分為三型：I型為關節囊及肩鎖韌帶不完全斷裂，喙鎖韌帶完整，X線上表現為鎖骨有輕度移位；II型為關節囊及肩鎖韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶牽拉傷，在應力X線上,鎖骨外端直徑一半上翹突出超過肩峰；III型為關節囊及肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全斷裂，出現“琴鍵”征, X 線片示鎖骨遠端完全移位。

目前國內學者使用的鉤鋼板固定技術治療肩鎖關節脫位很普及，取得了良好的臨床效果。但是，隨著時間的推移，缺點日益顯現[2]：胸鎖乳突肌和胸大肌等肌肉牽拉致鎖骨遠端活動，易出現內固定松動并產生疼痛等不適癥狀；鉤鋼板可移位、脫出而導致內固定失敗，肩鎖關節再次脫位；由于手術復位不理想、鉤端放置位置不佳、鋼板預彎弧度不夠、肩峰下過多軟組織被勾住、關節面未有效清理和制動時間過長等導致肩關節疼痛；取鋼板時局部組織損傷大，可能產生脫位復發；因此，必須喙鎖韌帶的重建顯得顯得十分關鍵。

喙鎖韌帶重建聯合縫合錨釘能更好恢復肩鎖關節的正常解剖關系，同時又符合肩鎖關節的生物力學特點，避免了鉤鋼板內固定出現肩峰下磨損、撞擊等，降低了術后出現關節疼痛和肩鎖關節創傷性關節炎的幾率；肩鎖韌帶維持水平方向的穩定，喙鎖韌帶維持垂直方向的穩定[3]；韌帶重建強度牢固可靠，可以早期進行患肩功能鍛煉，有助于提高患肢遠期功能康復的療效。④保持肩鎖關節正常的微動狀態，恢復其正常生理狀態；手術創傷小，操作簡單，手術時間短，傷口感染等風險大大降低。

總之，喙鎖韌重建重建聯合縫合錨釘固定使肩鎖關節較好的解剖復位，臨床效果滿意，遠遠優于鉤鋼板內固定，減輕了患者的痛苦，減少了并發癥，是目前治療肩鎖關節脫位最為理想的一種方法，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1] Tossy JD，Mead NC，Sigmond HM．Acromioclavicular separations：useful and practical classification for treatment．Clin Orthop Relat Res 1963；28：1l 1-119

[2] Esenyel CZ, Oztürk K, Bülbül M, et al. Coracoclavicular uctural properties of the intact and the reconstructed coracocIavicular ligament complex. Am J Sports Med. 2000;28(1):103-108.

[3] Wood TA,Rosell PA,Clasper JC.Preliminary results of the 'Surgilig' synthetic ligament in the management of chronic acromioclavicular joint disruption. R Army Med Corps.2009;155(3): 191-193.