股骨粗隆間骨折髓內固定與髓外固定失血量比較

鄔波 閆江濤 趙松海 張子明

【摘 要】目的：對股骨粗隆間骨折髓內固定與髓外固定術中、術后失血量進行比較。方法：選擇2010年10月～2013年10月在我院骨三科住院并手術治療的股骨粗隆間骨折病人65例，選取EvansⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折，分為2組，髓內固定組35例，采用PFN或PFNA固定，髓外固定組30例，采用股骨近端鎖定鋼板或DHS固定。分析兩組固定方法的臨床資料，比較兩種固定方法的術中、術后失血量。結果：髓內固定方法：PFN和PFNA組總失血量為344～1225ml，平均總失血量為704.3ml，顯性失血量為100～600ml，平均顯性失血量為225.0ml，隱性失血量為230～1025ml，平均隱性失血量為513.8ml。髓外固定方法：股骨近端鎖定鋼板和DHS組總失血量為317～2962ml，平均總失血量為1232.4ml，顯性失血量為200～1100ml，平均顯性失血量為614.3ml，隱性失血量為160～1962ml，平均隱性失血量為811.5ml。兩組患者在圍手術期總失血量的比較差異有統計學意義（t=2.124，P=0.046，P<0.05）；在隱性失血量的比較無顯著性差異（t=1.405，P=0.175，P>0.05）；在顯性失血量的比較有顯著性差異（t=3.456，P=0.002，P<0.01）。結論：髓內固定在術中失血量和總失血量方面比髓外固定明顯減少，但在隱性失血方面無明顯差別，為臨床醫師治療股骨粗隆間骨折提供參考。

【關鍵詞】股骨粗隆間骨折；髓內固定；髓外固定；失血量

【中圖分類號】R687.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）04-01152-01

隨著我國人民生活水平的不斷提高，人均壽命不斷增加，股骨粗隆間骨折的發生率逐年上升[1]，其致病主要因素為骨質疏松和外傷[2]。對于股骨粗隆間骨折以手術治療為首選方式。手術治療主要分為髓內固定和髓外固定兩種方式，目的都是為了盡可能達到解剖復位，恢復股骨矩的連續性，增加骨折穩定性，矯正髖內翻，避免并發癥，降低死亡率。但是對于患者選擇髓內與髓外固定的失血量比較，并且對于術中、術后的隱性失血量估計不足，無法為術后患者恢復、骨折愈合及肢體早期康復創造更加積極的條件。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年10月~2013年10月因股骨粗隆間骨折在我院骨科住院并手術治療的患者65例，患者年齡≥55歲，單純股骨粗隆間骨折，選取EvansⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折，分為2組，髓內固定組35例，采用PFN或PFNA固定，髓外固定組30例，采用股骨近端鎖定鋼板或DHS固定。

1.2 方法：

1.2.1統計該65名患者顯性失血量、隱性失血量、總失血量。術中顯性出血量計算：吸引器瓶中血液量+紗布中含有的血液量+切口周圍無菌單滲入的血液量；總失血量計算依據Gross方程[3]，根據身高、體重和手術前后的紅細胞壓積變化，計算出圍手術期總失血量，公式：總血紅細胞丟失量=術前血容量×（術前Hct－術后Hct），術前總血容量=k1×h3＋k2×W＋k3（其中h為身高，單位為米，W為體重，單位為kg），k為常數，男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041，女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。理論失血量=總紅細胞丟失量/術前Hct，圍手術期實際失血量=理論失血總量+輸血量；隱性失血量=總失血量－顯性失血量。

1.2.2應用SPSS13.0統計軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差(`X±S)表示，兩組間比較采用t檢驗。以P<0.05認為差異有統計學意義，P<0.01認為差異有顯著統計學意義。

2 結果

表1 髓內固定系統與髓外固定系統失血量比較（ ）

組別 例數 隱性失血量(ml) 顯性失血量(ml) 總失血量（ml）

髓內系統 PFN 10 513.8±281.5 225.0±178.3 704.3±317.3

PFNA 25

髓外系統 鎖定板 9 811.5±587.7 614.3±332.1 1232.4±696.2

DHS 21

t值 1.405 3.456 2.124

P值 0.175 0.002 0.046

從上表可以看出，髓內固定系統與髓外固定系統在圍手術期總失血量的比較差異有統計學意義（P<0.05）；髓內固定系統與髓外固定系統在圍手術期隱性失血量的比較無顯著性差異（P>0.05）；髓內固定系統與髓外固定系統在圍手術期顯性失血量的比較有顯著性差異（ P<0.01）。

3 討論

股骨粗隆間骨折患者圍手術期失血量的評估與處理是影響患者手術安全和術后恢復的重要因素。Gross提出使用圍手術期平均Hct計算循環血量的線性方程，認為組織液在失血導致人體循環血量下降的同時轉移進入血管內，補充有效循環血量，紅細胞的減少程度決定了Hct、Hb的降低程度，術前、術后Hct的變化值反映了圍手術期的失血程度。Gross方程的準確性已經在實踐中得到了驗證，在髖、膝關節手術評估中得到廣泛應用[4]。股骨粗隆間骨折圍手術期總的失血量包括術中的顯性出血和圍手術期的隱性失血，其中術中的顯性失血主要來自傷口內組織出血，隱性失血主要來自骨折周圍出血和髓內固定擴髓步驟中導致的內出血，同時，髓腔內、肌肉間隙也為隱性失血提供了存儲空間[5]。本研究從髓內固定與髓外固定總失血量、顯性失血量、隱性失血量三個方面比較，結果顯示，髓內固定系統與髓外固定系統在圍手術期總失血量的比較差異有統計學意義（P<0.05）；髓內固定系統與髓外固定系統在圍手術期隱性失血量的比較無顯著性差異（P>0.05）；髓內固定系統與髓外固定系統在圍手術期顯性失血量的比較有顯著性差異（ P<0.01）。髓內固定系統在總失血量和顯性失血量比髓外固定系統要明顯少很多，在隱性失血量二者無明顯區別。分析原因，髓外固定皮膚切口較大，皮下、肌肉、骨折端需要充分剝離，而髓內固定只需要在大粗隆近端小切口，擴髓、安裝髓內釘系統，遠端2個小切口安裝鉸刀和鎖定螺釘，無需充分剝離皮下組織和骨折端，所以在術中顯性出血方面，髓內固定比髓外固定有明顯的減少。在隱性出血方面，兩種固定方法不同，髓外固定的隱性出血主要來圍手術期傷口內大量血液進入組織間隙，因為其切口較大，術后引流及肌肉和骨折周圍形成的血腫較大，髓內固定的隱性出血主要是擴髓引起的髓腔內出血，同時也包括肌肉和骨折周圍形成的血腫，雖然髓內固定切口、創傷小，但髓腔內出血明顯多于髓外固定，因此，兩種固定方法比較，髓外固定不比髓內固定隱性出血少，無明顯的優越性。

綜上所述，髓內固定吸取了其他內固定系統的優點，與髓外固定相比，手術對患者的創傷更小、時間短，顯性出血更少，術后恢復更快。對于老年股骨粗隆間骨折有較多并發癥的患者，髓內固定更適合，可以讓患者更早的康復[6]。

參考文獻：

[1] 黃昌富, 周 忠, 付佳涌. DHS和PFN治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折療效分析[J]. 中華保健醫學雜志, 2010;12(1):50-51.

[2] Poulain S, Bauer T, Begue T , et al. Prospective study assessing quality of life after hemiarthroplasty for hip fracture [J]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 2005;91(5):423-431.

[3] 賈曉龍, 顧始偉, 李永正, 等. 股骨粗隆間骨折Evans分型對圍手術期隱性失血影響的臨床回顧性研究[J]. 中華臨床醫師雜志:電子版,2012;6(13):3743-3744.

[4] 覃健, 余存泰, 徐中和, 等. 全髖關節及全膝關節置換術后隱性失血量的臨床影響[J]. 中華骨科雜志,2006,5:323-326.

[5] 魏志宇, 曲龍, 劉黎亮, 等. 三種老年股骨粗隆間骨折手術方式的療效分析與選擇對策[J]. 中國現代醫藥雜志,2010,12(7):71-72.

[6] Pu JS, Liu L, Wang GL, Yang Y, Yang TF. Results of the proximal femoral nail antirotation (PFNA) in elderly Chines patients. Int Orthop,2009,4,15:ahead of print.