應變延遲指數評價急性心肌梗死患者介入治療前后左室收縮同步性

楊華

【摘 要】目的：探討二維斑點追蹤應變延遲指數(SDI)評價急性心肌梗死患者皮冠狀動脈介人治療(PCI)前后左室收縮同步性的臨床價值。方法：38例急性心肌梗死患者于PCI前及術后1月和32例對照者分別接受二維超聲心臟檢查，用應變軟件分析心尖兩腔觀、心尖長軸觀和四腔觀以及左室短軸觀基底水平、乳頭肌水平、心尖水平的圖像，測量18個心肌節段縱向、徑向及環向應變峰值與收縮末應變的差值之和作為縱向、徑向及環向應變延遲指數（LSDI、RSDI及CSDI）。結果：急性心肌梗死組PCI前應變延遲指數數值較對照組增加（P＜0.001或P＜0.05）；術后1月應變延遲指數較術前減小（P＜0.05）； LSDI、RSDI及CSDI與左室射血分數（LVEF）呈線性相關（r=0.775、0.466、0.480， P＜0.001）。 結論：應變延遲指數可定量評價急性心肌梗死患者PCI前后左室收縮同步性，且與左室收縮功能線性相關。

【關鍵詞】應變延遲指數；急性心肌梗死；左室收縮同步性

【文章編號】1004-7484（2014）04-01154-01

急性心肌梗死(AMI)由于血供急劇減少，梗死區域心肌運動減弱或消失，非梗死區心肌可出現代償性運動增強，從而導致左室各節段收縮不同步，進一步影響左室射血功能。經皮冠狀動脈介入治療（PCI ）是針對AMI廣泛開展的有效治療方法，它可使冠狀動脈血運重建，以挽救瀕死心肌，防止梗死面積進一步擴大，盡可能多的保存有功能心肌，使AMI患者心肌運動同步性改善與心功能恢復成為可能。由于再灌注損傷等因素的存在，準確評價及隨訪PCI前后心肌梗死患者左室收縮同步性對臨床醫生判斷其預后及后續的指導治療具有重要意義。近年來出現的二維斑點追蹤技術具有無角度依賴性、能從縱向、徑向和環向多角度分析心室內各節段的室壁運動等優點，在評價心臟運動不同步性方面具有一定優勢，本研究運用斑點追蹤技術測量應變延遲指數對急性心肌梗死患者PCI術前及術后一月左室心肌同步運動狀態進行定量分析，旨在探討急性心肌梗死患者PCI術后左室心肌的同步性改善情況及其與左室收縮功能相關性，以便更好地指導臨床診斷和治療。

1 資料與方法

1.1研究對象 急性心肌梗死組： 2011年1月至2012年8月急診入院并在我院確診為AMI，并在2011年2月至2012年9月進行隨訪的患者38例，其中男性21例，女性 17例，年齡73-42歲，平均 62.5±8.3歲。

1.2入選標準：①首次發作AMI，病史、癥狀、實驗室檢查、心電圖檢查均支持AMI的診斷；②冠脈造影證實病變血管管腔重度狹窄或閉塞，經PCI治療進行球囊擴張并安放支架；③經病史詢問、體格檢查、心電圖及超聲心動圖檢查排除其他器質性心臟疾患。

對照組：與病例組性別、年齡匹配，高血壓及糖尿病發病率無統計學差異的32例冠狀動脈造影陰性者(狹窄＜50％或者無狹窄)，均經詳細詢問病史、家族史，心電圖和常規超聲心動圖等檢查排除心臟疾病，其中男性17例，女性15例，平均年齡59.7±8.9歲。

1.3儀器與方法

1．3.1儀器：采用GE VIVID E9彩色多普勒超聲成像儀，配有M5S二維心臟探頭，頻率2~4MHz， EchoPac科研工作站及分析軟件可供脫機分析。

1.3.2急性心肌梗死組患者均于入院24h內及術后1月進行圖像采集，對照組圖像采集均于冠狀動脈造影前行常規超聲心動圖檢查時完成。首先調整儀器確保掃描扇面角度<60°，掃描頻幀每秒70～80幀。受檢者取左側臥位，連接同步心電圖，囑患者平靜呼吸，必要時屏氣以保證所采集圖像的穩定清晰，常規測量后分別記錄3個連續心動周期的左室二尖瓣水平、乳頭肌水平短、心尖水平短軸觀、心尖四腔及兩腔觀、心尖長軸觀的二維灰階圖像，采集心尖長軸觀的主動脈血流頻譜靜態圖像，傳輸至工作站供脫機分析。

1.3.3圖像分析：采用EchoPac工作站及其分析軟件進行脫機分析。主動脈瓣關閉時間點通過主動脈瓣血流頻譜確定。依據軟件指示勾畫心內膜輪廓，生成感興趣區，調節感興趣區寬度使其與心肌厚度一致，勾畫滿意后進行分析，軟件自動給出所追蹤心肌節段的應變曲線、應變峰值及達峰時間。

1.3.4常規超聲測量參數：在胸骨旁左室長軸觀測量左室舒張末內徑(LVEDD)，按照改良Simpson法測量左室舒張末容積(LVEDV)和收縮末容積(LVESV)并計算左室射血分數(LVEF)。

左室同步性參數：計算18個心肌節段縱向、環向及徑向應變峰值與主動脈瓣關閉點對應的收縮末應變的差值之和作為縱向應變延遲指數(LSDI、環向應變延遲指數（CSDI)及徑向應變延遲指數(RSDI)。

1.4統計分析

應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析。所有計量資料均以均數±標準差(x(_)±s)表示，兩組間資料比較采用獨立樣本均數t檢驗；率的比較采用卡方檢驗或精確概率法；LSDI與LVEF之間相關性分析采用Pearson相關分析；以P <0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究在處理數據時排除圖像質量不理想無法分析者4例（急性心肌梗死組2例，對照組2例），實際入選對象為急性心肌梗死組36例，對照組30例，所入選對象均追蹤良好。

2.1 臨床基本資料和常規超聲測量參數的比較

臨床基本資料和常規超聲測量參數。臨床基本資料表明急性心肌梗死組和對照組一般情況即年齡、心率、高血壓及糖尿病發病率之間差異無統計學意義(P>0.05)。PCI術前與術后1月比較，心率差異無統計學意義(P>0.05)； LVEDV和LVESV術后1月較術前減小，差異有統計學意義(P>0.05)，LVEF術后1月較術前明顯提高，差異具有統計學意義(P>0.05)。

2.2左室應變延遲指數的比較

與對照組相比，術前急性心肌梗死組三個方向上的應變延遲指數及左室射血分數LVEF差異均有統計學意義（P<0.001或P<0.05）。與術前相比，急性心肌梗死組PCI術后一月縱向、徑向及環向應變延遲指數差異有統計學意義（P<0.05）。左室不同步運動參數與LVEF的相關性分析結果顯示，應變延遲指數均與LVEF有良好的相關性(r值分別為0.775、0.466、0.480，均 P<0.001)。

3 討論

心臟功能的正常與否取決于各節段室壁運動狀態和相互間的協調性。左室心肌同步化運動對維持正常的心臟功能起著重要作用，心室內收縮不同步是不良心臟事件的獨立危險因素 [1] ，是判斷冠心病患者療效及預后的重要指標。因此準確評價心肌運動同步性對冠心病患者具有重要臨床意義。如何量化分析急性心梗PCI術后同步性的變化及探討其與心功能恢復之間的關系目前還缺乏深入研究。新近開發的超聲斑點追蹤顯像技術(STI)具有無角度依賴性、時間分辨率較高的優點，能從縱向、徑向和環向三個方向上分析心室各節段的室壁運動，在超聲評價心臟運動不同步性方面具有一定優勢，已成為一項定量評估局部及整體心肌功能的新技術，并廣泛應用于心肌梗死、心肌病、冠脈搭橋術、同步化治療及全身系統性疾病等領域的研究[2]。

目前STI評價心臟機械收縮同步性的最佳指標和標準化問題仍無統一定論。國內學者使用較多的是測量左室縱向、徑向和環向應變達峰時間標準差及相同平面內任意兩節段達峰時間最大差值，評價心肌在各個方向上的運動不同步。新近出現的應變延遲指數（SDI）通過計算18個心肌節段縱向、環向及徑向應變峰值與主動脈瓣關閉點對應的收縮末應變的差值之和所得，以提前和延遲收縮的心肌節段浪費的收縮力(應變峰值與收縮末應變差值之和)作為判斷心室運動同步與否的指標，受心率影響小，與組織多普勒參數相比能更加全面、有效地評價心室運動的同步性 [3]。正常左室收縮始于室間隔，然后迅速向左右兩側心室壁傳導，左右心室游離壁幾乎同時地向心性收縮。本研究對照組中，縱向及徑向、環向應變曲線排列規則，達峰時間均較為一致，這與正常心臟的生理性舒張和收縮活動完全符合。而急性心肌梗死患者應變曲線排列紊亂，達峰時間先后不一，這是由于心肌梗死患者由于冠狀動脈的狹窄或阻塞，以及痙攣引起局部心肌缺血缺氧，局部心肌收縮力減弱或消失，形變能力下降，心肌運動速度及運動幅度顯著減低甚至消失；而非梗死區域心肌則可出現代償節段性室壁運動幅度增加，因此部分節段出現提前收縮，而另一部分節段出現延遲收縮，這也就導致了非梗死節段和梗死節段心肌收縮達峰時間先后不一，從而致使左室在縱向、徑向及環向三個方向上的心肌收縮及舒張出現不同步。另一方面，SDI可以綜合每個室壁延遲或提前的收縮，可以更敏感的檢測心肌梗死患者的左室不同步性，本研究中，與對照組相比，急性心肌梗死組術前縱向、徑向及環向三個方向上的應變延遲指數（LSDI、CSDI及RSDI）差異均有顯著統計學意義（P<0.001）。

PCI術是冠狀動脈血運重建的有效方法，可使阻斷的心肌血流灌注得以恢復，有效緩解局部心肌缺血，改善心肌運動狀態，使左室心肌非同步運動得到不同程度的緩解。本研究中PCI術后隨訪1月應變曲線較術前排列稍規則，縱向、徑向及環向應變延遲指數差異有統計學意義（P>0.05），此外本研究結果中顯示心肌梗死患者在術前及術后縱向、徑向及環向應變指數與LVEF之間有良好的相關性（r=0.775、0.466、0.480， P<0.001）心功能越低，不同步現象越明顯。分析其原因可能是一方面由于急性心肌梗死時由于局部心肌缺血損傷或壞死使心肌運動減弱或消失，直接導致收縮功能降低，另一方面患者左室內收縮不同步運動也可能加劇心功能的惡化。

本研究病例數較少，僅為應變延遲指數評價PCI前后心肌梗死患者心肌運動同步性的初步探討，其敏感性和特異性尚待大樣本進一步研究，另外后續研究若能延長隨訪時間，將對進一步透徹研究應變延遲指數能否預測PCI術后隨訪遠期左室功能改善程度及逆重構有所幫助。

參考文獻：

[1] Chalil S, Stegemann B, Muhyaldeen S, et al. Intraventricular dyssynchrony predicts mortality and morbidity after cardiac resynchronization therapy: a study using cardiovascular magnetic resonance tissue synchronization imaging. J Am Coll Cardiol, 2007,50(3):243-252.

[2]唐磊，尹立雪．超聲斑點追蹤顯像的臨床應用進展．中華超聲影像學雜志, 2011,20(8):722-724．

[3] Kazuhiro T, Hidekazu T, Kouhei Y, et al. Utility of Comprehensive Assessment of Strain Dyssynchrony Index by Speckle Tracking Imaging for Predicting Response to Cardiac Resynchronization Therapy. Am J Cardiol, 2011,107(9):1405-1407.