腹部空腔臟器穿孔并急性彌漫性腹膜炎的診治體會(huì)

王家卿 張楠

【摘 要】急性彌漫性腹膜炎是腹部空腔臟器穿孔的并發(fā)癥，需手術(shù)治療，術(shù)前需對(duì)原發(fā)病作出診斷。我們對(duì)本院外科收治的81例腹部空腔臟器穿孔并急性彌漫性腹膜炎患者的診斷治療進(jìn)行了總結(jié)，以便今后更好地診治病人。

【關(guān)鍵詞】繼發(fā)性彌漫性腹膜炎；診治體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R743.34 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2508-01

1 臨床資料

腹部空腔臟器穿孔并急性彌漫性腹膜炎，是外科的常見病。1983年以來(lái)，我們收住了腹部空腔臟器穿孔并急性彌漫性腹膜炎患者81例，其中男性64例，女性17例，年齡22～67歲。患者入院后我們對(duì)其原發(fā)病進(jìn)行相應(yīng)的檢查診斷。81例腹部空腔臟器穿孔并急性彌漫性腹膜炎的原發(fā)病見表1.

2 治療

81例腹部空腔臟器穿孔并急性彌漫性腹膜炎患者入院后積極作好術(shù)前準(zhǔn)備，給予禁食、留置胃管持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)液糾正水鹽電解質(zhì)紊亂、抗炎等處理后全部行手術(shù)治療。81例患者的手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后見表2.

3 討論

急性彌漫性腹膜炎是腹部空腔臟器穿孔的并發(fā)癥，需手術(shù)治療。術(shù)前需對(duì)原發(fā)病作出診斷。在急性彌漫性腹膜炎的腹痛出現(xiàn)之前，多有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。腹部壓痛最明顯的部位，常為原發(fā)病所在之處。故仔細(xì)詢問(wèn)病史、認(rèn)真體檢有助于原發(fā)病的診斷。既往有胃十二指腸潰瘍病史，上腹部或右上腹痛發(fā)生后才出現(xiàn)全腹劇痛，提示為消化性潰瘍穿孔所致，體檢時(shí)上腹部或右上腹壓痛、反跳痛較其他部位明顯，腹透時(shí)膈下又有游離氣體，即可作出診斷。但腹透時(shí)膈下無(wú)游離氣體，也不能否定消化性潰瘍穿孔，應(yīng)行腹腔穿刺，若仍為陰性，間隔一定時(shí)間后再重復(fù)檢查，以防誤診。膽囊穿孔并急性彌漫性腹膜炎時(shí)，全腹痛發(fā)生前多有膽石癥膽絞痛病史，右上腹壓痛反跳痛較其他部位明顯， 腹透膈下無(wú)游離氣體、B超檢查可見膽石癥、膽囊炎改變，腹腔穿刺抽出黃色的膽汁即可確診。腹部閉合性損傷數(shù)日后，突感腹痛加劇及腹痛范圍擴(kuò)大又有急性彌漫性腹膜炎體征，腹穿未抽出血性液體，為腹部空腔臟器挫傷并發(fā)急性穿孔。急性闌尾炎穿孔并急性彌漫性腹膜炎時(shí)，患者多有轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史，穿孔后出現(xiàn)全腹痛，但右下腹壓痛反跳痛較其他部位明顯，結(jié)合輔助檢查，即可作出診斷。腹部空腔臟器穿孔并急性彌漫性腹膜炎，往往需要急診手術(shù)治療，應(yīng)及時(shí)作好術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)切口以右旁正中切口為好，開腹后根據(jù)病灶部位所在，向上或向下延長(zhǎng)。腹腔探查時(shí)動(dòng)作要輕柔，不要過(guò)多的解剖和分離以免感染擴(kuò)散，找到原發(fā)病灶后決定處理方法。胃十二指腸潰瘍穿孔時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，腹腔炎癥不激烈、年齡輕、全身情況好時(shí)行胃大部切除術(shù)，若穿孔時(shí)間長(zhǎng)，腹腔感染嚴(yán)重或患者全身情況不好時(shí)，只能行穿孔修補(bǔ)術(shù)。小腸穿孔無(wú)腸管壞死行穿孔修補(bǔ)術(shù)即可，若有小腸壞死，應(yīng)切除壞死腸管后行腸吻合術(shù)。結(jié)腸穿孔合并部分腸壞死若患者全身情況不好，切除壞死結(jié)腸后無(wú)法行腸吻合術(shù)，可行兩斷端外置造口術(shù)。膽囊穿孔后，若全身情況好、局部解剖清楚，應(yīng)作膽囊切除術(shù)，若全身情況不好或局部解剖關(guān)系不清楚則行膽囊造瘺術(shù)。闌尾穿孔時(shí)，因手術(shù)小，患者都能耐受闌尾切除術(shù)。術(shù)中認(rèn)真清理腹腔，盡可能清除腹腔內(nèi)的食物殘?jiān)乃澜M織、膿液。原發(fā)病灶處理后，應(yīng)放置腹腔引流管進(jìn)行引流。放置腹腔引流管：（1）可防止發(fā)生腸漏；（2）可引流出術(shù)中未能清除的壞死組織和膿液；（3）可防止形成腹腔內(nèi)膿腫。術(shù)后仔細(xì)觀察腹腔引流液，必要時(shí)作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)用藥。術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓、抗炎對(duì)癥支持治療。術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓可防止吻合口漏及吻合口破裂。術(shù)后給予足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)，防止因熱量不足體內(nèi)蛋白質(zhì)被消耗而產(chǎn)生的低蛋白血癥。低蛋白血癥常導(dǎo)致病人抵抗力及組織愈合力下降。故術(shù)后應(yīng)給予高熱量的脂肪乳，同時(shí)補(bǔ)充氨基酸、蛋白質(zhì)促進(jìn)組織愈合，必要時(shí)補(bǔ)充血漿，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)患者恢復(fù)。

作者簡(jiǎn)介：

王家卿，男，生于1956年5月23日。1983年2月畢業(yè)于昆明醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系醫(yī)學(xué)專業(yè)，從事外科臨床工作31年。2003年晉升為外科副主任醫(yī)師。