國外精神病患者的命運轉折

張羽

英國《每日電訊報》曾經報道，英國大約每周發生一樁兇手是精神病患者的兇殺案。在美國連年發生的校園槍擊案中，犯罪嫌疑人都或多少有精神問題的存在。顯然，“武瘋子”是個令整個國際社會同樣頭疼的問題。

盡管在今天，精神病人不負刑事責任已經成為刑事司法通行原則。但在強調保護精神病人合法權益的同時，各國大都針對不負刑事責任的精神病犯罪者建立起了強制醫療制度。

從禁閉走向治療

西方對于精神病人的認識與治療，與現代文明是基本同步的。

在漫長的中世紀以前，精神病人被認為是惡魔附體，在刑罰中并沒有受到任何優待。直到17、18世紀啟蒙運動中，醫學脫離于宗教和神學，一些國家開始注意到犯罪者的不同類型，開始建立起專門的禁閉機構，將患有精神障礙的罪犯和其他精神病患者關在一起，但這依然是“只關不閉”。

皮內爾的出現第一次改變了精神病犯罪者的命運。這位法國著名的精神病學者在1772年被任命為巴黎男子瘋人院的院長，那里關押了兩千名精神病患者和兩千名罪犯、梅毒患者。他們被關押在地牢里，被鎖鏈拷緊，長年不見天日。皮內爾解開了一部分精神病患者的鎖鏈，試圖對他們進行治療。部分痊愈的精神病患者得以被釋放，但一些具有攻擊性的瘋癲病人則被繼續監禁。

1800年英國發生了詹姆斯·哈德菲爾德（James Hadfield）刺殺英皇喬治三世（Georgem）案件。哈德菲爾德患上了精神病后退役，伴有妄想的精神癥狀，病態地認為上帝要毀滅全球，只有自己以生命為代價才能拯救世界眾生。因所持的宗教信仰視自殺為道德上的犯罪，所以不能自殺。他認為向皇帝行刺肯定會被處以極刑，故找了一個機會朝皇帝身旁開槍（并不想真的打死皇帝）。英格蘭杰出的律師，后來被任命為大法官的托馬斯·厄斯金（Thomas Erskine）緊緊抓住妄想的證據，說服了英國陪審團將妄想作為一個精神病人無罪的評定標準。這樣，詹姆斯·哈德菲爾德被判無罪，同時被判無限期地羈押。詹姆斯·哈德菲爾德案件對《1800年精神錯亂刑事法》的頒布產生了促進作用。該法一方面在實體上明確了精神病人在某些條件下可以免予承擔刑事責任，另一方面在程序上則要求對因患有精神病而被宣布無罪的精神病犯罪人，法院必須發布命令將其置于羈押之下，一直到恢復神智為止。這很可能是近代史上第一部類似“強制醫療”法令。

1838年，法國設立了世界上第一部《精神衛生法》，并建立精神病院收治精神病患者。法國所引發的精神病治療“機構化”改革，迅速被世界各國所效仿。他們將精神病患者收治在專門的機構，并提供整套教育、訓練以及治療方案，并與社會隔離。

此后的一百余年里，瘋人院成為精神病患者治療的經典模式。當時的歐洲大陸對待觸犯刑律的精神病犯罪者主要有以下三種做法：（1）建立犯罪（司法）精神病醫院，由司法機關強制性地收容無刑事責任能力的精神障礙犯罪人；（2）司法機關放棄對無刑事責任能力的精神障礙犯罪人的控制，由行政機關負責管理，一般是送入普通精神病院。當時的法國、德國、比利時、葡萄牙、瑞典等國家采此做法；（3）在荷蘭、丹麥、西班牙、俄羅斯等國，由司法機關決定無刑事責任能力的精神障礙犯罪人是由犯罪精神病院還是由普通精神病院收容。

從精神病院到社區

但是，機構化的精神病醫院模式以犧牲精神病患者的自由權、隱私權為代價，換取社會保障、醫療照顧，忽視了精神病患者的一些基本權益。歧視精神病患者的現象更是屢屢發生。

至二十世紀初，一場新精神衛生運動從美國開始興起，精神病人們又迎來了 一次命運轉折。年輕的耶魯大學高材生有感于自己患有精神疾病時在精神病院三年的生活經歷，將其寫成一本書，名為《一顆找回自我的心》（也譯為《心靈的回歸》），歷數了當時精神病院的冷酷和落后。在此書的感召下一場維護精神病患者合法權利、改善精神病院條件的運動得以轟轟烈烈展開。

文學在推動精神病管理方面彰顯了不可忽視的力量。繼皮爾斯的書之后，1962年，肯·克西（Ken Kesey）的名著《飛躍布谷鳥巢》出版，這個小說后以《飛躍瘋人院》為名被改編成電影。

而就在1963年，時任美國總統的肯尼迪基于自己妹妹精神病治療的悲慘經歷，決定把慢性精神病患者的治療從精神病院轉移至社區，并制定了《社區心理衛生精神法案》，不久之后，這種模式遍吹西方世界，英國、西班牙、加拿大紛紛效仿。雖然各個國家對此的稱謂有所不同，有“去機構化”、“去住院化”、“社區化”、“分區化”等不同稱謂，但總的精神就是不要把精神病患者束縛在精神病院，要讓他們盡可能地待在社區里，以便融入整個社會，一方面給予他們人道主義的關懷，另一方面也給他們更多的尊重。

美國司法的搖擺與堅定

精神病治療的去機構化運動，使得發源于西方的強制醫療制度在其發源地也一度備受質疑。但普通精神病人回歸社區，卻并不能阻止精神病犯罪者被強制醫療的腳步。

同樣發生在1975年的阿丁頓案（Addington），被告人以優勢證據贏得有病無罪的判決后，法庭認為該判決結果本身就足以說明他具有危險性，無須舉行聽證會，直接宣告將被告送入精神病院強制治療，并按疾病危險所需時間來判定其受限制時間的長短。

但是1977 年，美國聯邦最高法院的另一起判例卻宣布強制入院或治療侵犯了公民的基本權利。該判例的總體效果是給強制入院、治療施加了嚴格的限制。

精神病人的釋放問題在法律上也曾一度動搖。上世紀六七十年代美國不少州法律規定，對住在醫院的精神病人要進行定期的精神醫學檢查，對恢復健康或者不再有危險性的病人要及時地釋放。但是在發生了欣克利刺殺美國總統里根事件后，病人的釋放問題又回到了從前，變成了一件困難的事情。如欣克利本人被法庭認為重度精神分裂而不具有刑事責任能力判決無罪（他所在的州當時已經廢除了死刑），其后，他一直被收容在聯邦直接經營的圣伊麗莎白（ST.Elizabths）醫院接受治療。

這一系列判例表明，精神病人犯罪者的強制醫療雖然在國外也飽受爭議，但將具有暴力行為傾向的精神病患者進行強制醫療卻始終為司法實踐所堅持。

現實的危險性是強制醫療的通行前提

有資料統計，當前世界上有一百多個國家都建立了精神病強制醫療制度。雖然由于歷史因素、立法水平等影響，這些制度各有特點，但大體上仍然遵循著一定的原則。

關于哪些類型的精神疾病可以被納入強制醫療范圍之內的問題，世界各國存在很大的分歧。有的國家采用“嚴重精神疾病”的標準，如挪威，美國等；而有的國家采用更為寬泛的標準。

至于可采取強制醫療的條件，比較通行的規則是遵循1991 年聯合國《保護精神病患者和改善精神保健的原則》。該原則規定非自愿地住入精神病院（即強制醫療）的條件“（a）因患有精神病，很有可能即時或即將對他本人或者他人造成傷害；或（b）一個人精神病嚴重，判斷力受到損害，不接受住院或者留醫可能導致其病情惡化，或無法給予根據限制性最少的治療方法原則，只有住入精神病院才可給予治療。在（b）項所述情況下，如有可能，應該獨立于第一位的另一位此類精神保障工作者診治；如果接受這種治療，除非第二位醫生同意，否則不得安排自愿住院與留醫。”

例如《德國刑法典》第63條規定：“實施違法行為時處于無責任能力或限制責任能力狀態的，法院在對行為人及其行為進行綜合評價后，如認為該人還可能實施違反行為因而對公眾具有危險性，可命令將其收容于精神病院。”

美國存在聯邦和州兩套司法體系，但大多數州要求當事人因為精神病或者精神錯亂對自身或者他人構成或者可能構成危險以及窮盡最低限制的替代措施；另外還有一些州將“嚴重喪失能力或者不能照顧自己”作為選擇標準。

可見，世界各國法律在行為表述上雖各有不同，但精神病人對社會、對他人具備危險性卻是共同的前提。

嚴格的程序主義

如前文所述，精神病人強制治療，雖然有助于社會安全與秩序的穩定，卻也伴隨著剝奪精神病人的自由權利。這就像一個硬幣的兩面，缺一不可。因此，大多數國家為了體現慎重性，都對程序有著嚴格的要求。

發生在1975 年的“歐康納訴唐納德森案”是美國強制醫療領域的一個著名判例。該案中美最高法院要求審查有關民事收容的法律是否違反憲法，要求各州在對某人以精神病治療和處理方面要依據正當程序，這些判例改變了美國單純的醫療模式，進而轉向更為公正的司法模式，法院在精神病人強制醫療的適用中起到了決定性的作用。

法院在強制醫療中的主導作用，也在此后逐漸成為西方各國強制醫療制度的一個共同點。例如《德國刑事訴訟法典》第 71 條第一項規定，“刑事訴訟因行為人無責任能力或者無訴訟行為能力而不能進行的，法院可單獨命令將其收容于精神病院或者戒除癮癖的機構。”這一點也為我國現行《刑事訴訟法》規定的“強制醫療特別程序”所遵循。

但是，精神病人的暴力行為往往具有突發性，相較于漫長的法院審理程序，為了在短時間內實現對事態的有效控制，一些國家也賦予行政首腦或者警察以短時間的強制醫療權力。例如法國《精神衛生法》規定，針對那些可能危害公共秩序或他人人身安全的精神錯亂者，強制醫療一般由省長（緊急情況下由市長、警察局長）決定，但必須根據一位精神病專家開出的意見書為據，而這位精神病專家并不屬于接診醫院。如果情況特殊或緊急，則行政首長或警察局長可不必依精神病專家的意見書而作出強制醫療決定，但有時間的限制，即不得超過 48 個小時。

在美國，警官、醫生或者擁有許可的精神健康專家可以對精神病患者進行持續 72 小時的強制保護。如果不能在此時間范圍里解決問題時，住院治療的方式得以允許，但住院治療14 天后需要再作一次評價，即如果精神病患者的癥狀沒有得到改善，甚至出現自殺傾向時，可再延長 14 日的強制住院措施。當然，如為重性精神障礙者或生活能力低下者，可由監護人提出再申請，以便安排 70 天的短期治療；在短期治療后如果仍不能達到好轉的程度，則可再延長 1 年（需要取得監護人的同意）。如果發生精神病患者傷害他人的情況時，則可直接安排連續 180 天的強制住院治療。

專門機構專業處理

除了遵循嚴格的程序主義來平衡精神病人個人隱私自由與公共安全之間的關系，世界各國在法律制度上還往往會設立一些專門機構，對強制醫療決定和實施程序過程中可能出現的問題進行專業評判。

這種機構主要有兩類：一類是專業精神病評定機構，主要是為精神病人的鑒定、釋放等提供專業意見。

例如在英國，強制醫療類的案件會由專家委員會討論、審查：對精神病人進行為期28天以上治療的，主管醫生應將治療方案交專家委員會討論、審查。精神衛生委員會也有權檢查，并且有權就醫生決定對精神病人關押治療、治療的性質和質量向精神衛生法庭提出異議，請求法庭裁決；我國臺灣地區則設有強制社區治療審查會可以強制許可對疑似精神病人進行緊急安置；在法國，各省還建立了由法官、精神病醫生、知名人士和精神病患者家屬代表所組成的精神病住院委員會，由該委員會審查所有住院精神病患者的醫療現狀，對精神病強制醫療的適用加以制約，借以維護被強制醫療者的人身自由及人格尊嚴。

以至于在聯合國《保護精神病患者和改善精神保健的原則》中，要求對于經過初步強制醫療的精神病人各國要有“指定的復查機構考察是否應當將病人收住和留住精神衛生機構。”

另一類則是針對精神病人強制醫療設立的專門法庭，英國和美國部分州立法都有相關內容。

英國的這種專門法庭被稱為“精神衛生法庭”，按英國最新的《精神衛生法》規定，強制性治療超過28天的，必須取得精神衛生法庭的批準，法庭除聽取治療醫生和病人的意見外，還要聽取獨立專家的意見。